各區(qū)屬公立醫(yī)院：

??為進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，特制定2023年版《區(qū)醫(yī)保局關(guān)于助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展若干舉措》，現(xiàn)印發(fā)給你們。

??楊浦區(qū)醫(yī)療保障局

??2023年4月24日

區(qū)醫(yī)保局關(guān)于助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展若干舉措

??黨的二十大提出，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)。為加快推進(jìn)本區(qū)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，做實(shí)、做優(yōu)醫(yī)療健康領(lǐng)域“楊浦品牌”，不斷滿足人民群眾從“病有所醫(yī)”轉(zhuǎn)向“病有優(yōu)醫(yī)”的健康訴求，區(qū)醫(yī)保局根據(jù)全國(guó)和本市關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的有關(guān)文件精神，圍繞“四高城區(qū)”建設(shè)目標(biāo)，貫徹“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”理念，結(jié)合楊浦區(qū)公立醫(yī)院發(fā)展實(shí)際，制定推進(jìn)本區(qū)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展若干舉措：

??1、強(qiáng)化醫(yī)保藥品新版目錄管理，建立管用高效的醫(yī)保支付方式，用好院長(zhǎng)協(xié)商協(xié)調(diào)機(jī)制，推進(jìn)區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算管理科學(xué)化、規(guī)范化，支持公立醫(yī)院疫情后業(yè)務(wù)快速恢復(fù)增長(zhǎng)。

??說(shuō)明：區(qū)醫(yī)保局制定《楊浦區(qū)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理試行意見(jiàn)》，明確醫(yī)?？傤~預(yù)算分配的工作原則、工作體系、工作內(nèi)容和組織實(shí)施，同時(shí)總額分配時(shí)將預(yù)留一定比例在區(qū)醫(yī)保局，從而在年中調(diào)整中更好支持公立醫(yī)院業(yè)務(wù)恢復(fù)增長(zhǎng)和新技術(shù)開展帶來(lái)的總額預(yù)算增加。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行數(shù)據(jù)分析，監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況，根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)。進(jìn)一步在醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源布局、目標(biāo)規(guī)劃等方面加強(qiáng)與衛(wèi)健委的對(duì)接，及時(shí)了解并指導(dǎo)總額預(yù)算管理。將藥品目錄執(zhí)行情況納入《2022年度楊浦區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法試行》，對(duì)藥事會(huì)召開信息、院內(nèi)培訓(xùn)、自費(fèi)藥品投訴及宣傳引導(dǎo)四個(gè)方面進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保藥品目錄管理。

??2、探索以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，配合市局開展康復(fù)、精神、護(hù)理按床日付費(fèi)及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作，實(shí)行“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，促進(jìn)公立醫(yī)院成本控制和醫(yī)療質(zhì)量“雙優(yōu)”。

??說(shuō)明：根據(jù)《關(guān)于開展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》滬醫(yī)保醫(yī)管發(fā)〔2022〕33號(hào)文件要求，積極推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)工作的開展，在中醫(yī)新技術(shù)項(xiàng)目開展和納保、中醫(yī)病種付費(fèi)等方面給予支持，開展“中醫(yī)論壇”，為進(jìn)一步推進(jìn)試點(diǎn)工作搭建有效平臺(tái)。配合市局調(diào)研區(qū)第一康復(fù)醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心，下一步將積極爭(zhēng)取在我區(qū)開展精神、護(hù)理及康復(fù)按床日付費(fèi)試點(diǎn)工作。

??3、貫徹落實(shí)藥品耗材集采工作，指導(dǎo)公立醫(yī)院合理集采，細(xì)化藥品集采激勵(lì)約束配套機(jī)制，落實(shí)藥品集采資金結(jié)余留用政策，降低公立醫(yī)院運(yùn)行成本，有效解決看病貴問(wèn)題。

??說(shuō)明：近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好2023年醫(yī)藥集中采購(gòu)和價(jià)格管理工作的通知》，指出2023年醫(yī)藥集中采購(gòu)和價(jià)格管理工作要以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，按照全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議部署，堅(jiān)定不移貫徹落實(shí)藥品耗材集中帶量采購(gòu)工作，指導(dǎo)公立醫(yī)院合理集采，著力提高公立醫(yī)院報(bào)量的準(zhǔn)確性，做到多報(bào)量多留用、少報(bào)量少留用、不報(bào)量不留用，從而降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本。

??4、積極促進(jìn)新業(yè)態(tài)發(fā)展，科學(xué)制定本區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店納保布局規(guī)劃和年度導(dǎo)則，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納保,加強(qiáng)公立醫(yī)院與“雙通道”藥店深度融合，助推腫瘤等優(yōu)勢(shì)學(xué)科和技術(shù)發(fā)展。

??說(shuō)明：目前區(qū)醫(yī)保局正在編制《本區(qū)2023年-2025年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店布局三年規(guī)劃》和年度設(shè)置導(dǎo)則，編制中將充分考慮公立醫(yī)院發(fā)展特點(diǎn)和學(xué)科發(fā)展需要，結(jié)合楊浦健康服務(wù)業(yè)三年行動(dòng)計(jì)劃，穩(wěn)妥推進(jìn)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納保。并通過(guò)“雙通道”藥房主要定點(diǎn)出售腫瘤靶向藥物等新進(jìn)入國(guó)家藥品目錄的藥房在區(qū)公立醫(yī)院周邊的布局，助推相關(guān)醫(yī)院腫瘤等優(yōu)勢(shì)學(xué)科和技術(shù)的發(fā)展。同時(shí)，區(qū)中心醫(yī)院、區(qū)精神衛(wèi)生中心互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已于去年上線，目前市東醫(yī)院正在向區(qū)衛(wèi)健委申請(qǐng)相關(guān)資質(zhì)，12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心待區(qū)衛(wèi)健委的云平臺(tái)過(guò)三級(jí)等保可申請(qǐng)相關(guān)資質(zhì)，區(qū)醫(yī)保局將持續(xù)關(guān)注公立醫(yī)院關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納保的動(dòng)態(tài)及需求，做好政策和技術(shù)方面的支撐。

??5、以入選第五屆上海市十大醫(yī)改創(chuàng)新舉措為契機(jī)，依托社區(qū)（運(yùn)動(dòng)）健康師項(xiàng)目，強(qiáng)化體醫(yī)融合人才培育，探索運(yùn)動(dòng)處方在慢病干預(yù)的臨床運(yùn)用

??說(shuō)明：2022年，基于健康醫(yī)保理念的社區(qū)（運(yùn)動(dòng)）健康師項(xiàng)目榮獲第五屆上海市十大醫(yī)改創(chuàng)新舉措。2023年為進(jìn)一步推進(jìn)運(yùn)動(dòng)健康干預(yù)方法在臨床的運(yùn)用，擬選取一家二級(jí)公立醫(yī)院和一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為試點(diǎn)，開設(shè)運(yùn)動(dòng)健康干預(yù)門診研究，由上海體育學(xué)院專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、面對(duì)面的健康干預(yù)指導(dǎo)。區(qū)醫(yī)保局將協(xié)調(diào)上海體育學(xué)院持續(xù)跟蹤關(guān)注，分析相關(guān)數(shù)據(jù)，探索運(yùn)動(dòng)健康干預(yù)技術(shù)在臨床的運(yùn)用。同時(shí)，在去年的基礎(chǔ)上，繼續(xù)聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)體育局和上海體育學(xué)院開展對(duì)家庭醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生（技師）等的培訓(xùn)，推進(jìn)“體醫(yī)融合”人才培養(yǎng)。

??6、發(fā)揮醫(yī)?；鸹A(chǔ)性作用，支持區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療，健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)和保障機(jī)制，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底。

??說(shuō)明：區(qū)醫(yī)保局要支持區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，補(bǔ)齊區(qū)域間診療水平和醫(yī)療資源短板，優(yōu)化醫(yī)療資源布局，構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系。根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步提升本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的實(shí)施方案》精神，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹬Ц秾?duì)患者流向的引導(dǎo)作用，引導(dǎo)居民就診下沉。加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)，探索將《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)》中“有效簽約”、“有效服務(wù)”、“有效控費(fèi)”相關(guān)指標(biāo)納入?yún)^(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法。落實(shí)簽約居民在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面的差異化政策，逐步形成家庭醫(yī)生首診、轉(zhuǎn)診和下轉(zhuǎn)接診的服務(wù)模式，助推家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

??7、建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制，圍繞創(chuàng)新改革、醫(yī)保支付、滿足患者高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求等，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行全方位服務(wù)指導(dǎo)，以精細(xì)化醫(yī)保管理助推公立醫(yī)院發(fā)展提質(zhì)增效。

??說(shuō)明：區(qū)醫(yī)保局制定《2022年度楊浦區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法試行》，從日常管理、協(xié)議管理、質(zhì)量管理、費(fèi)用管理、患者負(fù)擔(dān)、病案管理、目錄管理、帶量采購(gòu)、基金監(jiān)管九個(gè)指標(biāo)項(xiàng)，和創(chuàng)新工作、重點(diǎn)工作、信息工作三個(gè)加分指標(biāo)項(xiàng)，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行多維度考核，考核結(jié)果與總額預(yù)算預(yù)留調(diào)節(jié)金掛鉤，引導(dǎo)公立醫(yī)院持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力，不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

??8、常態(tài)化推進(jìn)醫(yī)保政策進(jìn)機(jī)構(gòu)“你問(wèn)我答”服務(wù)和局長(zhǎng)講醫(yī)保基金監(jiān)管精品課程進(jìn)公立醫(yī)院活動(dòng)，面對(duì)面進(jìn)行醫(yī)保政策宣講，提高公立醫(yī)院醫(yī)保管理和防范風(fēng)險(xiǎn)水平。

??說(shuō)明：根據(jù)市醫(yī)保局2023年本市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作要點(diǎn)和年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作會(huì)議精神，要求以零容忍的態(tài)度查處醫(yī)?；鹗褂玫母鞣N違法違規(guī)行為，實(shí)行日常監(jiān)督檢查全覆蓋，強(qiáng)化專項(xiàng)治理，持續(xù)推行飛行檢查，持續(xù)保持基金監(jiān)管工作高壓態(tài)勢(shì)。近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，將于2023年5月1日起實(shí)施。及時(shí)出臺(tái)的《辦法》，有效的提升了基金監(jiān)管的制度保障層級(jí)。為了避免醫(yī)保追回資金及行政罰款對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行帶來(lái)壓力，同時(shí)避免行政處罰影響公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和文明單位創(chuàng)建，區(qū)醫(yī)保局通過(guò)常態(tài)化持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保政策進(jìn)機(jī)構(gòu)“你問(wèn)我答”服務(wù)活動(dòng)，面對(duì)面進(jìn)行醫(yī)保政策宣講，指導(dǎo)機(jī)構(gòu)堅(jiān)守法律底線、不碰政策紅線，嚴(yán)格依法依規(guī)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，及時(shí)防范和化解重大風(fēng)險(xiǎn)。

??9、發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理作用，及時(shí)對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管信用情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，促進(jìn)公立醫(yī)院規(guī)范安全地使用醫(yī)療保障基金。年度信用等級(jí)評(píng)為A級(jí)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通報(bào)表?yè)P(yáng)，除必要檢查外，免于當(dāng)年度醫(yī)保檢查。

??說(shuō)明：為推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域事中事后監(jiān)管，為此，2022年上海市醫(yī)保局發(fā)布了《上海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法試行》。醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評(píng)價(jià)是從機(jī)構(gòu)自律、履行協(xié)議、依法依規(guī)等方面對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的結(jié)果和醫(yī)保過(guò)程管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。在一個(gè)信用評(píng)價(jià)周期內(nèi)，根據(jù)采集到的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用信息記錄，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。根據(jù)年度信用評(píng)價(jià)等級(jí)高低，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可采取相應(yīng)的激勵(lì)措施和約束措施，從而促進(jìn)公立醫(yī)院規(guī)范安全地使用醫(yī)療保障基金。

??10、開展公立醫(yī)院醫(yī)保管理人員聯(lián)合培訓(xùn)、掛職培養(yǎng)等，依托三明全國(guó)醫(yī)改基地資源，因地制宜學(xué)習(xí)借鑒三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展，凝心聚力推進(jìn)楊浦醫(yī)改成效明顯。

??說(shuō)明：醫(yī)院醫(yī)保管理人才培養(yǎng)是落實(shí)各項(xiàng)重點(diǎn)工作的有力支撐。區(qū)醫(yī)保局將制定專門培訓(xùn)課程對(duì)醫(yī)保專職人員強(qiáng)化能力提升，與公立醫(yī)院協(xié)商安排醫(yī)保管理骨干在區(qū)醫(yī)保局監(jiān)管、醫(yī)管科掛職學(xué)習(xí)，專項(xiàng)學(xué)習(xí)醫(yī)保支付改革、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金管理、藥品耗材招采等內(nèi)容。2023年，楊浦區(qū)將依托與三明市戰(zhàn)略合作優(yōu)勢(shì)，推出《關(guān)于因地制宜推廣福建三明經(jīng)驗(yàn) 深化楊浦區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作方案》，區(qū)醫(yī)保局將貫徹落實(shí)《方案》精神，深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，每年組織開展兩次區(qū)內(nèi)醫(yī)保管理人才赴三明全國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)推廣基地開展交流培養(yǎng)，分享推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革、醫(yī)保支付改革、藥品耗材招采等先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

??11、堅(jiān)持?jǐn)?shù)字賦能，深化公立醫(yī)院“三電兩付”應(yīng)用建設(shè)、指導(dǎo)門診慢特病跨省直接結(jié)算上線、醫(yī)保自助服務(wù)設(shè)備下沉醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聚焦民生所盼，全面提升醫(yī)保服務(wù)智慧化水平。

??說(shuō)明：根據(jù)《2023年上海醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理工作要點(diǎn)》精神，今年重點(diǎn)抓好三項(xiàng)工作：一是將深入推進(jìn)“便捷就醫(yī)”場(chǎng)景應(yīng)用，積極推進(jìn)公立醫(yī)院處方電子化、在國(guó)家平臺(tái)開展電子憑證數(shù)據(jù)上傳對(duì)接工作、持續(xù)拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用范圍、推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算清單在支付改革中落地應(yīng)用、國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)移動(dòng)支付應(yīng)用建設(shè)；二是在2021年青浦區(qū)及長(zhǎng)征醫(yī)院開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，區(qū)醫(yī)保局將指導(dǎo)我區(qū)公立醫(yī)院門診慢特病跨省直接結(jié)算上線，解決異地參保人就醫(yī)需求；三是健全優(yōu)化我區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，解決經(jīng)辦資源分布差異及相對(duì)服務(wù)短板，區(qū)醫(yī)保局在去年自助服務(wù)機(jī)下沉至區(qū)中心醫(yī)院和市東醫(yī)院的基礎(chǔ)上，今年將擴(kuò)大范圍下沉至各公立醫(yī)院，助推公立醫(yī)院服務(wù)效能。

??12、打通數(shù)據(jù)堵點(diǎn)，探索打造“智慧醫(yī)?！贬t(yī)保數(shù)據(jù)艙，以數(shù)字化推動(dòng)醫(yī)保精細(xì)化治理，促進(jìn)新一代信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理深度融合

??說(shuō)明：聚焦參保群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、管理部門、經(jīng)辦部門、監(jiān)管部門之間健康信息共享困難等堵點(diǎn)難點(diǎn)，聚焦應(yīng)用智慧管理手段，探索建立醫(yī)保全生命周期信息平臺(tái)。探索構(gòu)建一套科學(xué)、合理的醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)測(cè)分析應(yīng)用場(chǎng)景運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)和診療信息數(shù)據(jù)庫(kù)，探索開發(fā)大數(shù)據(jù)監(jiān)管、大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、社會(huì)監(jiān)督等功能，通過(guò)場(chǎng)景化的分析與挖掘，對(duì)參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，打通數(shù)據(jù)壁壘，建立數(shù)據(jù)共享，及時(shí)匯總分析數(shù)據(jù)，以數(shù)字化推動(dòng)醫(yī)保精細(xì)化治理，促進(jìn)新一代信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理深度融合。