關于建立和完善寶山區(qū)老年健康服務體系的實施意見
寶衛(wèi)〔2020〕32號
各相關委、辦、局，各街鎮(zhèn)（園區(qū)）：
??為深入貫徹落實《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕61號）和《關于建立和完善本市老年健康服務體系的實施意見》（滬衛(wèi)老齡〔2020〕5號），不斷完善老年健康服務功能布局，穩(wěn)步提升老年健康服務能力，實現(xiàn)健康老齡化，結合推進健康上海和健康寶山行動，現(xiàn)提出如下實施意見。
??一、總體要求
??（一）指導思想
??深入貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會精神和“健康上海2030”規(guī)劃綱要以及《關于推進健康寶山行動的實施意見》的有關要求，以人民健康為中心，以滿足老年人健康服務需求為導向，大力發(fā)展老年健康事業(yè)，著力構建覆蓋生命全過程、便捷可及、綜合連續(xù)、更高品質的老年健康服務體系，堅持積極老齡、健康老齡的發(fā)展理念，為建設健康寶山、健康上海作出貢獻。
??（二）基本原則
??健康引領，全程服務。以大衛(wèi)生、大健康理念引領老年健康服務體系建設，以基層為重點，以保障老年人基本健康服務為底線，加強健康促進與教育，推廣健康自我管理，強化健康干預，完善分級診療制度，為老年人提供優(yōu)質高效、公平可及的全程健康服務。
??政策支持，激發(fā)活力。履行政府在制定規(guī)劃和政策、引導投入、兜底保障、監(jiān)管服務等方面的職責，統(tǒng)籌政府各部門、社會各方面資源，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，鼓勵引導全社會廣泛參與，實現(xiàn)共建共享，滿足多層次、多樣化的老年健康服務需求。
??科技創(chuàng)新，中西并重。發(fā)揮現(xiàn)代科技和信息化的引領支撐作用，推進“互聯(lián)網(wǎng)+”、人工智能等在老年健康服務中的應用。充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢，推廣應用中醫(yī)藥技術方法，為老年人提供中西醫(yī)結合的健康管理和醫(yī)療服務。
??資源共享，提升品質。著眼于為老年人創(chuàng)造高品質健康生活，全面提升老年健康服務水平，為在機構、社區(qū)和居家養(yǎng)老的老年人提供更為優(yōu)質的健康服務。加強部門間資源共享，推進康養(yǎng)服務聯(lián)動，積極應對人口老齡化。
??（三）主要目標
??到2022年，老年健康服務體系進一步完善，老年健康服務信息管理平臺基本建成，老年健康服務信息共享和部門協(xié)同聯(lián)動機制基本建立，全方位老年健康服務供給有效增加，服務資源配置更趨合理，老年健康服務質量有效提升。
??二、主要任務
??（一）加強健康促進與教育，提升老年人健康素養(yǎng)
??1.完善老年健康促進與教育工作機制。加強老年健康促進與教育工作網(wǎng)絡建設，形成“市-區(qū)-街道-村居-家庭”的五級健康促進與教育網(wǎng)絡。老年大學和老年教育機構要將健康教育納入課程體系；醫(yī)療機構在診療過程中應主動為老年人提供健康指導。建立健全疾病和健康危險因素監(jiān)測制度，定期分析和研究老年人健康素養(yǎng)和生活方式現(xiàn)狀與趨勢。（區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)教育局按職責分工負責）
??2.加強老年人健康自我管理。積極推進健康自我管理小組建設，倡導“每個人是自己健康第一責任人”的理念，引導老年人主動參與健康自我管理小組活動，實現(xiàn)共建共享。針對社區(qū)老年人不同疾病的分布，建立相應的健康自我管理小組，由專業(yè)醫(yī)生指導開展個性化老年健康教育，組織健康自我管理小組成員利用同伴教育、健康課程等方式開展健康教育。到2022年，全區(qū)參與健康自我管理小組的老年人數(shù)達4.8萬以上。（區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
??3.開展老年人健康知識普及行動。利用多種形式向老年人及其照護者開展健康教育，普及健康知識，提高老年人健康素養(yǎng)。開展老年健康宣傳周等活動，營造關心支持老年健康的社會氛圍。推進健康促進社區(qū)建設，開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）、適量運動、戒煙限酒、心理健康、道路交通安全等專項行動。大力開展健康家庭建設，提升子女在老年保健、居家護理等方面的意識和技能。加強中醫(yī)藥養(yǎng)生養(yǎng)老科普宣傳，推廣中醫(yī)傳統(tǒng)運動項目。積極倡導科學健身，推廣“體醫(yī)結合”，將運動處方與運動干預納入老年人慢性病防控與康復范疇，加強健身步道、益智健身苑點建設，引導老年人積極參與體育健身活動。（區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)教育局、區(qū)體育局、區(qū)綠化市容局按職責分工負責）
??（二）加強預防保健，提高老年人生命質量
??4.健全疾病預防控制工作機制。建立健全老年人疾病病因預防、“三早”預防和臨床預防的三級預防體系。進一步完善覆蓋區(qū)疾病預防控制中心、區(qū)愛國衛(wèi)生和健康促進指導中心，市、區(qū)綜合和?？漆t(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的慢性疾病綜合防治服務體系。（區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
??5.實施老年健康管理。將社區(qū)衛(wèi)生服務中心打造成為老年人獲得基本公共衛(wèi)生服務和健康宣教的重要平臺，為老年人提供生活方式和健康狀況評估（含中醫(yī)體質辨識）、健康體檢和健康指導等服務，建立連續(xù)、綜合、動態(tài)的老年健康管理檔案。將老年人健康管理服務作為基本公共衛(wèi)生服務項目績效評價的重要內容，將老年人滿意度作為重要指標，區(qū)衛(wèi)生健康委每年組織開展1次績效評價。健全智慧健康驛站基本服務網(wǎng)絡，拓寬老年人自我健康檢測與獲得健康指導渠道。到2021年，每個街鎮(zhèn)至少有1家標準化智慧健康驛站；到2022年，60歲老年人健康管理率達73%以上。（區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)體育局、各街鎮(zhèn)人民政府按職責分工負責）
??6.加強老年人傳染病防控。依法依規(guī)做好傳染病防控工作，大力宣傳防控知識信息，提高老年人、養(yǎng)老服務人員的防控意識和科學防護能力；指導和支持養(yǎng)老服務機構落實主體責任，加強機構傳染病防控管理，嚴格落實人員進出管理、個人防護、健康監(jiān)測、消毒隔離、發(fā)熱零報告等防控措施；加強基層社區(qū)網(wǎng)格化管理，發(fā)揮志愿者作用，做好社區(qū)居家老年人傳染病防控；加強發(fā)熱門診管理，切實落實早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療等“四早”要求。規(guī)范做好老年人結核病、艾滋病等重點傳染病的防治。（區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)民政局按職責分工負責）
??7.加強老年人慢性病防控。開展老年人糖尿病、高血壓等慢性疾病的風險評估、早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理、并發(fā)癥篩查、針對性干預等服務。實施老年人糖尿病和腦卒中社區(qū)篩查。加強老年人癌癥早診早治，實施大腸癌社區(qū)篩查，推廣老年女性乳腺癌、宮頸癌等早期篩查。實施老年人視覺和口腔健康管理服務，探索老年人骨骼健康管理服務。積極開展老年人認知障礙的早期篩查與健康指導。實施失能預防項目，宣傳失能預防核心信息，降低老年人失能發(fā)生率。強化中醫(yī)藥在老年人疾病預防中的作用，推廣使用中醫(yī)藥治未病技術方法。到2022年，老年人高血壓、糖尿病規(guī)范管理率均達85%以上。（區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)婦聯(lián)按職責分工負責）
??8.開展老年人群營養(yǎng)健康行動。為老年人群提供膳食指導和咨詢。推動營養(yǎng)相關慢性病的營養(yǎng)防治。指導為老助餐食堂營養(yǎng)健康達到相關標準。到2022年，老年人群營養(yǎng)健康狀況得到顯著改善。（區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)民政局按職責分工負責）
??9.促進老年人心理健康。依托公立精神衛(wèi)生機構，利用社區(qū)心理健康服務網(wǎng)絡，持續(xù)推動老年人心理健康與關懷服務，為老年人提供心理輔導、情緒紓解、悲傷撫慰等心理關懷服務。完善老年人心理健康與精神障礙的早期預防及干預機制，提高精神障礙類疾病的診治能力。在基層醫(yī)療機構開展老年心理健康體檢和篩查評估，提高基層醫(yī)療機構心理健康與精神障礙的甄別能力，暢通社區(qū)與?？漆t(yī)療機構之間的雙向轉診通道。（區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
??（三）加強疾病診治，提升醫(yī)療服務能力
??10.完善老年醫(yī)療服務模式。推動老年醫(yī)療服務從以疾病為中心的單病種模式向以患者為中心的多病共治模式轉變，重視老年人綜合評估和老年綜合征診治。建立以綜合醫(yī)院老年醫(yī)學科為骨干，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為基礎的老年醫(yī)療服務網(wǎng)絡。（區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
??11.優(yōu)化老年醫(yī)療資源配置。優(yōu)化二級以上醫(yī)院科室設置，增強老年疾病診療能力。推進二級以上綜合醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院設立老年醫(yī)學科，支持建設老年醫(yī)學科臨床重點?？?；加強二級以上中醫(yī)醫(yī)院治未病科室建設。鼓勵執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士多機構執(zhí)業(yè)到養(yǎng)老機構設置的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。到2022年，二級及以上綜合醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院設立老年醫(yī)學科的比例達60%以上。（區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)發(fā)展改革委、區(qū)財政局按職責分工負責）
??12.加強社區(qū)和居家診療服務。開展新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務中心、服務站、村衛(wèi)生室的標準化建設，進一步完善機構設置、床位設置、人員配備、運行管理和服務功能。做實做細家庭醫(yī)生簽約服務工作，重點提高對失能和殘疾老年人、老年慢性病患者、計生特殊家庭老年人的簽約服務覆蓋率，到2022年，本區(qū)老年照護統(tǒng)一需求評估等級2-6級的失能老年人家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約率達85%以上。推動社會辦家庭醫(yī)生服務發(fā)展，滿足老年人個性化的家庭醫(yī)生服務需求。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構為符合條件的居家失能老年人提供家庭病床、巡診等上門醫(yī)療服務。加強老年人合理用藥指導，落實老年慢性疾病長期處方制度，強化老年人用藥保障。開展社區(qū)和居家中醫(yī)藥診療服務，推廣適用于老年人常見病、多發(fā)病的中醫(yī)藥技術方法。（區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
??13.改善老年人就醫(yī)體驗。開展老年友善醫(yī)療衛(wèi)生機構創(chuàng)建活動，全面落實老年人醫(yī)療服務優(yōu)待政策，為老年人提供掛號、就診、化驗、檢查、取藥等“五優(yōu)先”服務，推動醫(yī)療衛(wèi)生機構適老化改造，構建老年友善文化、管理、服務與環(huán)境。到2022年，本區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構全面完成老年友善醫(yī)療衛(wèi)生機構創(chuàng)建。（區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
??（四）加強康復和護理服務，改善預后功能恢復
??14.完善老年康復和護理服務網(wǎng)絡。進一步完善以三級醫(yī)院康復科為龍頭，二級醫(yī)院或康復醫(yī)院為樞紐，社區(qū)康復為基礎的三級聯(lián)動康復醫(yī)療服務體系。建立和完善符合老年人疾病發(fā)展規(guī)律的早期、系統(tǒng)、專業(yè)、連續(xù)的康復醫(yī)療服務模式。進一步完善康復醫(yī)療服務的分級診療以及雙向轉診機制。大力發(fā)展老年護理服務，建立和完善以機構為支撐、社區(qū)為依托、居家為基礎，覆蓋老年患者疾病急性期、慢性期、康復期、長期照護期、生命終末期的老年護理服務網(wǎng)絡。（區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
??15.加強老年康復和護理機構建設。加強區(qū)域性醫(yī)療中心康復醫(yī)學科建設，加強康復?？漆t(yī)院建設，鼓勵二級以上綜合醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院設立康復醫(yī)學科，鼓勵符合條件的二級醫(yī)院轉型為康復?？漆t(yī)院或護理院，為不同疾病期老年患者提供康復和護理服務；發(fā)揮三級醫(yī)院學科技術優(yōu)勢，為老年康復和護理工作提供技術支持和人才培養(yǎng)。鼓勵區(qū)級公立二級綜合醫(yī)院設置一定規(guī)模的老年醫(yī)療護理床位。推動中西醫(yī)結合醫(yī)院與老年護理院、康復機構等開展合作，充分利用和發(fā)揮中醫(yī)康復治療技術優(yōu)勢，提高中醫(yī)特色的康復醫(yī)療服務能力。（區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
??16.加強社區(qū)居家康復和護理服務。加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心、日間康復中心、康復?？圃\所、康復?？崎T診部等醫(yī)療機構康復醫(yī)療能力的建設，為疾病恢復期老年患者提供以門診、上門服務和居家為主的社區(qū)康復訓練與指導服務。推進社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復、護理床位建設。以家庭病床服務為載體，向社區(qū)、居家和養(yǎng)老機構內符合標準的老年人提供上門醫(yī)療護理服務，形成社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理床位和家庭病床的有效轉介。研究完善上門醫(yī)療護理和家庭病床服務的內容、標準、規(guī)范及收費和支付政策，建立健全保障機制，適當提高上門服務人員的待遇水平。推動中醫(yī)藥與養(yǎng)老融合發(fā)展,研究推廣糖尿病、骨關節(jié)炎等主要針對老年人的中醫(yī)藥服務包,促進中醫(yī)藥資源進入養(yǎng)老機構、社區(qū)和居民家庭。建立健全老年認知障礙照護服務體系。（區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局、區(qū)民政局按職責分工負責）
??（五）加強長期照護服務，滿足失能照護需求
??17.加快推進長期護理保險試點。落實長期護理保險管理措施，為長期失能的參保老年人享有生活照料及與其密切相關的醫(yī)療護理服務提供有效保障。（區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)民政局、區(qū)人力資源社會保障局按職責分工負責）
??18.加強老年照護統(tǒng)一需求評估管理。加強老年照護統(tǒng)一需求評估員隊伍建設，完善評估員培訓考核機制。強化評估機構的行業(yè)管理，引導和培育社會化評估機構有序規(guī)范發(fā)展。推動老年照護統(tǒng)一需求評估質控中心建設，加強對各類評估機構的質量控制，確保評估質量。（區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)民政局按職責分工負責）
??19.加強長期護理保險服務監(jiān)管。推進長期護理保險三級監(jiān)管平臺建設，各部門按職責加強對定點護理服務機構的監(jiān)管。建立健全護理服務標準及質量評價標準，加強質量控制，提升服務水平。（區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)民政局按職責分工負責）
??（六）加強安寧療護服務，倡導普及人文關懷
??20.完善安寧療護工作機制。全面推廣機構、社區(qū)與居家相銜接的安寧療護服務，建立以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為重點，機構和居家服務相結合的安寧療護服務網(wǎng)絡，建立各類提供安寧療護服務機構間分工明確、協(xié)作緊密、流程清晰、轉介順暢的服務運行機制。完善落實安寧療護工作規(guī)范、標準。保障藥品配備并確保合理使用。嚴格按照國家、本市相關標準規(guī)范安寧療護服務各項收費。（區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)醫(yī)保局按職責分工負責）
??21.提升安寧療護服務能力。將安寧療護服務統(tǒng)籌納入居民全程健康管理，提升服務能力，改善臨終患者生存質量，提升臨終患者生命尊嚴。推進區(qū)級安寧療護中心建設，發(fā)揮轄區(qū)內安寧療護服務、技術和資源引領作用。鼓勵各級醫(yī)院、護理院、門診部、診所、護理站、養(yǎng)老機構設置的醫(yī)療機構等開展安寧療護服務。開展安寧療護機構標準化規(guī)范化建設。建立區(qū)級安寧療護質控與監(jiān)管機制。發(fā)揮區(qū)域性醫(yī)療中心對區(qū)內安寧療護服務提供技術支撐的作用。加強安寧療護學術與科研水平。發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，培育并試點推廣一批針對終末期患者常見癥狀的安寧療護中醫(yī)藥適宜技術。到2020年，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心均提供機構或居家安寧療護服務。（區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)民政局、區(qū)財政局、各街鎮(zhèn)人民政府按職責分工負責）
??22.加強安寧療護人文關懷。普及安寧療護文化理念，營造全社會廣泛關注和支持安寧療護服務的良好氛圍。為臨終的老年患者提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷服務，控制痛苦和不適癥狀，以提高生命質量，幫助老年人舒適、安詳、有尊嚴地離世。通過為老年人提供心理支持，與患者建立信任關系，引導老年患者正確面對死亡，接受疾病狀況，幫助其應對情緒反應。鼓勵家屬與老年患者的親情陪伴和溝通，緩解患者對死亡的恐懼、顧慮和擔憂，滿足老年患者心靈需求，尊重其宗教信仰。（區(qū)衛(wèi)生健康委負責）
??三、保障措施
??（一）強化組織領導
??各有關部門要高度重視老年健康服務體系建設，將其納入經(jīng)濟社會發(fā)展相關規(guī)劃，納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進養(yǎng)老、健康服務業(yè)發(fā)展的總體部署。建立部門協(xié)同工作機制，強化綜合監(jiān)管，加強信息共享，整合優(yōu)化各部門資源，發(fā)揮政策協(xié)同作用。
??（二）強化政策支持
??將老年醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院、安寧療護機構等作為衛(wèi)生規(guī)劃的重點，加強建設力度。鼓勵公立醫(yī)療衛(wèi)生機構、公立養(yǎng)老機構及社會力量舉辦老年醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院、安寧療護機構。在土地供應、政府購買服務等方面對老年健康服務發(fā)展予以政策支持。鼓勵發(fā)展老年健康服務產業(yè)。
??（三）強化信息支撐
??推動老年智慧健康服務能力建設，建立老年健康服務信息管理平臺，整合相關信息數(shù)據(jù)，開展動態(tài)監(jiān)測和智能評估，定期發(fā)布評估報告；積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+護理”“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”等服務模式；充分利用人工智能等技術，探索開展遠程實時健康監(jiān)測等信息化服務，為做好老年健康服務提供信息支持。建立多部門信息共享和安全保護機制。
??（四）強化隊伍建設
??加強老年健康服務人才培養(yǎng)，支持開展老年健康服務相關從業(yè)人員的繼續(xù)教育，加強老年健康促進、老年醫(yī)學及其相關專業(yè)人員培訓，建立培訓機制，建設培訓基地，提高相關人員的服務能力和水平。擴大老年護理服務隊伍，補齊服務短板，鼓勵退休護士從事失能老年人護理指導、培訓和服務等工作。完善老年健康相關職業(yè)資格認證制度和以技術技能價值激勵為導向的薪酬分配體系，拓寬職業(yè)發(fā)展前景。