滬府辦發(fā)〔2006〕27號
各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
《上海市中小學生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫(yī)療保障試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。
上海市人民政府辦公廳
二○○六年八月二十六日
上海市中小學生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫(yī)療保障試行辦法
第一條（目的）
為了健全本市基本醫(yī)療保障制度，保障中小學生和嬰幼兒的基本醫(yī)療，結(jié)合實際，制定本試行辦法。
第二條（適用對象）
本辦法適用以下對象：
?。ㄒ唬┚哂斜臼袘艏挲g在18周歲以下的人員。
?。ǘ┚哂斜臼袘艏?，年齡在18周歲至20周歲，在各類中等
學校（含高級中學、中等專業(yè)學校、技工學校、中等職業(yè)技術(shù)學校和特殊學校）就讀的在冊學生。
?。ㄈ└鶕?jù)實際情況可以參照適用本辦法的其他人員。
年齡在18周歲以下，已經(jīng)享受國家或本市基本醫(yī)療保障待遇的人員，不適用本辦法。
第三條（管理部門）
市醫(yī)保局是本市中小學生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫(yī)療保障（以下簡稱“少兒學生醫(yī)療保障”）的行政主管部門，負責本市少兒學生醫(yī)療保障政策的制訂和組織實施。
市紅十字會中小學生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金管理辦公室受市醫(yī)保局委托，承擔少兒學生醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的職責，具體負責少兒學生醫(yī)療保障的審核結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務。
第四條（保障基金）
少兒學生醫(yī)療保障基金（以下簡稱“保障基金”）由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金和財政資金共同承擔。其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金承擔70%，市、區(qū)縣財政以1∶1比例共同承擔30％。
保障基金年度籌資標準根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和基金使用情況確定，并適時進行調(diào)整。
第五條（登記手續(xù)）
少兒學生醫(yī)療保障年度為當年9月1日至次年8月31日。
經(jīng)辦機構(gòu)應當指定代辦單位按年度為保障對象辦理登記手續(xù)。
第六條（保障待遇）
保障對象發(fā)生的住院醫(yī)療費用，以及白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤放療、化療及腎移植前透析治療和手術(shù)后抗排異治療等?？崎T診（以下稱“門診大病”）的醫(yī)療費用，符合少兒學生醫(yī)療保障診療項目、服務設施、用藥范圍和支付標準等規(guī)定的，由保障基金支付50%。
第七條（就醫(yī)管理）
保障對象住院醫(yī)療實行劃區(qū)定點。保障對象應當在其戶籍所在區(qū)縣或?qū)W校（托幼機構(gòu)）所在區(qū)縣的定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療；因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
保障對象門診大病醫(yī)療限定在原住院醫(yī)療機構(gòu)進行，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須到經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。少兒學生醫(yī)療保障的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，由市醫(yī)保局另行確定。
在外省市長期居住或就讀的保障對象，經(jīng)過經(jīng)辦機構(gòu)同意，辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移登記手續(xù)后，可以選擇當?shù)?所醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）進行住院醫(yī)療。
第八條（住院結(jié)算）
保障對象進行住院醫(yī)療，應當憑定點醫(yī)療機構(gòu)出具的住院證明和本市戶口簿（或《上海市居住證》），到經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取住院結(jié)算憑證，并憑住院結(jié)算憑證向定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。對保障對象發(fā)生的、按規(guī)定應當由保障基金支付的住院醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)應當憑住院結(jié)算憑證記帳，并按月向經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算。
第九條（門診大病結(jié)算）
保障對象進行門診大病醫(yī)療，應當憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的門診大病證明和本市戶口簿（或《上海市居住證》），到經(jīng)辦機構(gòu)辦理門診大病醫(yī)療登記手續(xù)，并領(lǐng)取門診大病結(jié)算憑證。在其個人以現(xiàn)金方式支付門診大病醫(yī)療的全部費用后，可以在3個月內(nèi)，憑門診大病結(jié)算憑證、病史資料及醫(yī)療費收據(jù)等，到經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定申請報銷。
第十條（零星報銷）
保障對象因特殊情況未及時領(lǐng)取住院結(jié)算憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，或在外省市臨時逗留期間發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用，在其個人以現(xiàn)金方式支付住院醫(yī)療的全部費用后，可以在3個月內(nèi)，憑本市戶口簿（或《上海市居住證》）、病史資料及醫(yī)療費收據(jù)等，到經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定申請報銷。
第十一條（在外省市就醫(yī)結(jié)算）
在外省市長期居住或就讀的保障對象，在當?shù)匕l(fā)生住院醫(yī)療費用的，在其個人以現(xiàn)金方式支付住院醫(yī)療的全部費用后，可以在3個月內(nèi)，憑本市戶口簿、病史資料及醫(yī)療費收據(jù)等，到本市經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定申請報銷。
第十二條（不予支付的情形）
保障對象有下列情形之一的，保障基金不予支付：
?。ㄒ唬┰趪饣蚓惩獍l(fā)生的醫(yī)療費用。
（二）在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院或者門診大病醫(yī)療費用。
（三）不符合少兒學生醫(yī)療保障診療項目、服務設施、用藥范圍和支付標準等規(guī)定的醫(yī)療費用。
?。ㄋ模└鶕?jù)有關(guān)規(guī)定應當由第三方依法承擔的醫(yī)療費用。
?。ㄎ澹┍臼幸?guī)定的其他情形。
第十三條（不予重復的待遇）
原享受供養(yǎng)人單位的勞動保險（以下稱“家屬勞?！保┐龅谋Ｕ蠈ο?，按照本辦法的規(guī)定享受少兒學生醫(yī)療保障待遇后，其家屬勞保中的住院和門診大病醫(yī)療待遇不再享受，但一般門急診醫(yī)療費用仍按家屬勞保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參加本市郊區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療的保障對象，可以按照本辦法的規(guī)定享受少兒學生醫(yī)療保障待遇，但按照本辦法的規(guī)定享受少兒學生醫(yī)療保障待遇后，合作醫(yī)療中的住院和門診大病醫(yī)療待遇不重復享受，一般門急診醫(yī)療費用仍按照合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
因征地享受小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險（以下簡稱“鎮(zhèn)保”）待遇，年齡在16周歲至18周歲的保障對象，可以按照本辦法的規(guī)定享受少兒學生醫(yī)療保障待遇，但按照本辦法的規(guī)定享受少兒學生醫(yī)療保障待遇后，鎮(zhèn)保中的住院和門診大病醫(yī)療待遇不重復享受。
第十四條（經(jīng)費管理）
保障基金由市醫(yī)保局定期劃撥到市紅十字會中小學生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金管理辦公室設立的保障基金專戶，實行?？顚Ｓ?。
經(jīng)辦機構(gòu)管理運行經(jīng)費，列入財政預算。
保障基金及管理運行經(jīng)費的使用，接受財政、審計部門的定期監(jiān)督審核。
第十五條（審核監(jiān)督）
任何單位和個人不得冒用、偽造、變造和出借住院結(jié)算憑證、門診大病結(jié)算憑證。
任何定點醫(yī)療機構(gòu)和個人不得以偽造或者變造帳目、資料、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當手段，報銷或者結(jié)算醫(yī)療費用。
經(jīng)辦機構(gòu)應當對少兒學生醫(yī)療保障的費用結(jié)算情況加強審核，對核準的醫(yī)療費用及時予以支付。對發(fā)生違規(guī)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)和個人，應當責令改正并追回已支付的費用。定點醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)單位和個人應當配合經(jīng)辦機構(gòu)檢查，并如實提供相關(guān)資料。
對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點醫(yī)療機構(gòu)，市醫(yī)保局可以中止其結(jié)算關(guān)系；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十六條（特別規(guī)定）
本辦法第二條所稱其他人員的范圍，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。
第十七條（補充保障）
由市紅十字會、市教委和市衛(wèi)生局設立的中小學生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金是少兒學生基本醫(yī)療保障制度的重要補充保障措施，應當繼續(xù)推動和鼓勵保障對象積極參加，努力實現(xiàn)廣覆蓋。
第十八條（解釋部門）
本辦法由市醫(yī)保局負責解釋。具體操作細則由經(jīng)辦機構(gòu)制訂，報市醫(yī)保局審定后實施。
第十九條（施行日期）
本辦法自2006年9月1日起施行。