上海市人民政府令

第60號

　　《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》已經(jīng)2011年1月24 日市政府第96次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2011年5月1日起施行。

市長 韓正

二○一一年一月三十日

上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法

（2011年1月30日上海市人民政府令第60號公布）

　　第一條（目的）

　　為了保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范和加強(qiáng)基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理活動，維護(hù)醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)本市實際情況，制定本辦法。

　　第二條（適用范圍）

　　本辦法適用于對本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、基本醫(yī)療保險定點零售藥店（以下簡稱定點零售藥店）、個人遵守本市基本醫(yī)療保險各項規(guī)定情況實施監(jiān)督管理的活動。

　　本辦法所稱的基本醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及其他基本醫(yī)療保險等。

　　第三條（醫(yī)療保險監(jiān)督管理部門）

　　市人力資源社會保障局是本市基本醫(yī)療保險行政主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。區(qū)（縣）人力資源社會保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查工作。

　　市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所受市人力資源社會保障局委托，具體實施基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作，并根據(jù)監(jiān)管工作需要，充實加強(qiáng)監(jiān)督檢查力量。

　　發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、工商行政管理、財政、審計、公安、物價等部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，配合做好基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。

　　第四條（醫(yī)療保險相關(guān)信息系統(tǒng)）

　　市人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)建立和完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)以及基本醫(yī)療保險費用結(jié)算系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用進(jìn)行實時監(jiān)管，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)根據(jù)本市基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，遵守基本醫(yī)療保險信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時、準(zhǔn)確上傳基本醫(yī)療保險費用結(jié)算等相關(guān)信息。

　　第五條（內(nèi)部管理）

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險管理制度，配備必要的管理人員，對遵守本市基本醫(yī)療保險各項規(guī)定的情況進(jìn)行檢查監(jiān)督。

　　第六條（醫(yī)療保險費用管理）

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險支付費用預(yù)算管理、總額預(yù)付費用管理的相關(guān)規(guī)定，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險資金使用。

　　第七條（重新確定定點資格的情形）

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并或者機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位數(shù)發(fā)生變更，定點零售藥店經(jīng)營地址或者經(jīng)營范圍發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本市有關(guān)規(guī)定，向市人力資源社會保障局重新辦理基本醫(yī)療保險定點資格審批手續(xù)。

　　第八條（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的要求）

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員的病情，按照基本醫(yī)療保險有關(guān)診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及處方管理、用藥范圍的規(guī)定，合理選擇診療項目，合理確定用藥。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及物價部門確定的各項收費標(biāo)準(zhǔn)，向參保人員提供醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)。

　　第九條（定點零售藥店提供服務(wù)的要求）

　　定點零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務(wù)時，對不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的外配處方，不得進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；向參保人員提供的非處方藥品，不得違反基本醫(yī)療保險有關(guān)用藥范圍、品種和數(shù)量的規(guī)定。

　　定點零售藥店為參保人員提供配藥服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守價格管理有關(guān)規(guī)定，向參保人員提供相關(guān)費用結(jié)算單據(jù)。

　　第十條（基本醫(yī)療保險憑證的出示和核驗）

　　參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費用或者在定點零售藥店配藥時，應(yīng)當(dāng)主動出示基本醫(yī)療保險憑證。

　　參保人員不得將基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店在為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)或者提供配藥服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)核驗參保人員的基本醫(yī)療保險憑證。

　　第十一條（及時監(jiān)督檢查）

　　區(qū)（縣）人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督檢查。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險結(jié)算費用偏離預(yù)算指標(biāo)或者預(yù)付指標(biāo)較大的，區(qū)（縣）人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　第十二條（實時監(jiān)測）

　　市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)對參保人員月門急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用進(jìn)行實時監(jiān)測。對參保人員門急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用超出規(guī)定范圍的，可以臨時改變其門急診基本醫(yī)療保險費用記帳結(jié)算方式。

　　采取臨時改變門急診基本醫(yī)療保險費用記帳結(jié)算方式措施的，市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)通知參保人員，并對其就醫(yī)情況及時進(jìn)行審核。經(jīng)審核未發(fā)現(xiàn)有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應(yīng)當(dāng)于審核檢查完畢的當(dāng)日，恢復(fù)其門急診基本醫(yī)療保險費用記帳結(jié)算方式。

　　第十三條（監(jiān)督檢查的程序要求）

　　區(qū)（縣）人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所進(jìn)行日常和專項監(jiān)督檢查的，應(yīng)當(dāng)以書面形式提前通知被檢查的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點零售藥店，告知監(jiān)督檢查的具體內(nèi)容及時間。

　　區(qū)（縣）人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所進(jìn)行監(jiān)督檢查活動時，監(jiān)督檢查人員不得少于兩人，并應(yīng)當(dāng)主動出示行政執(zhí)法證件。

　　第十四條（監(jiān)督檢查措施）

　　區(qū)（縣）人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所開展監(jiān)督檢查活動時，可以采取下列措施：

　?。ㄒ唬┮栽儐?、錄音、錄像、照相或者復(fù)制方式收集有關(guān)情況和材料，在證據(jù)可能滅失或者被轉(zhuǎn)移的情況下先行登記保存；

　　（二）要求定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店或者個人提供與監(jiān)督檢查有關(guān)的文件材料，并作出解釋和說明。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保人員或者其他個人應(yīng)當(dāng)按照區(qū)（縣）人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所的要求，提供與監(jiān)督檢查有關(guān)的文件材料、數(shù)據(jù)及其他材料。

　　第十五條（相關(guān)事項的委托）

　　區(qū)（縣）人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所開展監(jiān)督檢查活動時，可以委托中介機(jī)構(gòu)和有關(guān)專家，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的醫(yī)療保險基金使用情況進(jìn)行審計或者核查，對基本醫(yī)療保險事項進(jìn)行核實并提供咨詢意見。

　　第十六條（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店違反醫(yī)療保險規(guī)定的法律責(zé)任）

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店有下列行為之一的, 市人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，追回已由醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險費用，并可處以警告或者3000元以上10萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，還可以中止其1至6個月的基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系或者取消其基本醫(yī)療保險定點資格：

　?。ㄒ唬┪窗凑找?guī)定核驗基本醫(yī)療保險憑證，為違規(guī)使用基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)或者配藥的個人，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

　?。ǘ┎捎脼閰⒈Ｈ藛T重復(fù)掛號，重復(fù)或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

　　（三）違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，將醫(yī)療保險基金的支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

　?。ㄋ模┻`反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

　　（五）通過向參保人員重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取的費用，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

　　（六）未按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

　?。ㄆ撸┪窗凑毡巨k法第七條規(guī)定重新辦理基本醫(yī)療保險定點資格審批手續(xù)，擅自實施聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的。

　　第十七條（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定的法律責(zé)任）

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店有下列行為之一的,市人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，追回已由醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)醫(yī)療費用，并可處以警告或者3萬元以上10萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，還應(yīng)當(dāng)中止其1至6個月的基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系或者取消其基本醫(yī)療保險定點資格：

　?。ㄒ唬┥米耘c非定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者零售藥店實施聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

　?。ǘ┮詡卧旎蛘咦冊斓牟∈酚涗?、處方、帳目、醫(yī)藥費用單據(jù)、上傳數(shù)據(jù)等，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

　　（三）將生活用品、保健滋補(bǔ)品等非藥類物品充當(dāng)基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

　?。ㄋ模┎扇∑渌麚p害醫(yī)療保險基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的。

　　第十八條（個人違反醫(yī)療保險規(guī)定的法律責(zé)任）

　　參保人員或者其他個人在就醫(yī)或者購藥過程中有下列行為之一的，市人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其退回已由醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險費用，并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，還可以對其采取改變基本醫(yī)療保險費用記帳結(jié)算方式1至6個月的措施：

　　（一）將本人的基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

　?。ǘ┟坝盟嘶踞t(yī)療保險憑證或者偽造、變造基本醫(yī)療保險憑證，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

　?。ㄈ┩ㄟ^重復(fù)就診或者偽造、變造、涂改病史、處方、報銷憑證、醫(yī)療費用單據(jù)等方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

　　（四）變賣由基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的藥品的；

　?。ㄎ澹┎扇∑渌麚p害醫(yī)療保險基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的。

　　第十九條（罰款數(shù)額的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）

　　按照本辦法第十六條的規(guī)定，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店處以罰款的，罰款數(shù)額按照下列規(guī)定執(zhí)行：

　?。ㄒ唬┻`規(guī)結(jié)算金額10萬元以下的，處以3000元以上1萬元以下的罰款；

　?。ǘ┻`規(guī)結(jié)算金額10萬元以上30萬元以下的，處以1萬元以上5萬元以下的罰款；

　　（三）違規(guī)結(jié)算金額30萬元以上的，處以5萬元以上10萬元以下的罰款。

　　第二十條（對違反醫(yī)療保險規(guī)定行為的其他處理措施）

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的相關(guān)科室或者工作人員嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的，市人力資源社會保障局可以采取暫停其基本醫(yī)療保險費用結(jié)算支付的措施。

　　第二十一條（管理檢查人員的法律責(zé)任）

　　基本醫(yī)療保險行政管理和監(jiān)督檢查人員應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定，履行基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理和檢查職責(zé)，不得濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守。對有違規(guī)行為的相關(guān)人員，市人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)依法給予行政處分；因其所為造成醫(yī)療保險基金損失的，應(yīng)當(dāng)追回相關(guān)費用。構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

　　第二十二條（實施日期）

　　本辦法自2011年5月1日起施行。