滬府發(fā)〔2012〕35號

各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：

為進一步提高本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療待遇，經(jīng)研究，市政府決定自2012年4月1日起，調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診急診醫(yī)療費用支付辦法，現(xiàn)就若干事項作如下通知：

一、門診急診醫(yī)療費用支付辦法

（一）在職職工一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，由其個人醫(yī)療賬戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準（1500元），超過部分按下列規(guī)定支付（不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用）：

1.44歲以下人員，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱“附加基金”）支付65％；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付60％；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付50％。

2.45歲以上人員，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75％；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付70％；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付60％。

（二）退休人員一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，由其個人醫(yī)療賬戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準（700元），超過部分按下列規(guī)定支付（不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用）：

1.69歲以下人員，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付70%。

2.70歲以上人員，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付85%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%。

二、對原“退休老人”和原“中一”人員的門診急診醫(yī)療費用支付，采用以下過渡辦法：

（一）2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的人員（原“退休老人”），門急診自負段標準為300元，超過門急診自負段標準部分的醫(yī)療費用按照原規(guī)定執(zhí)行，即：在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付90%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付85%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80%。

（二）1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的人員（原退休“中一”人員），門急診自負段標準為700元，超過門急診自負段標準部分的醫(yī)療費用按照原規(guī)定執(zhí)行，即：在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付85%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%。

（三）1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的在職職工（原在職“中一”人員），門急診自負段標準為1500元，超過門急診自負段標準部分的醫(yī)療費用，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75％；在二級、三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，按照原規(guī)定執(zhí)行，即由附加基金支付70％。

三、在職職工和退休人員發(fā)生的門急診自負段醫(yī)療費用以及由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，如個人醫(yī)療賬戶有歷年結(jié)余資金的，先由歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工和退休人員自負。

四、在職職工和退休人員到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用，可由個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金支付。

上海市人民政府

二○一二年三月三十一日