滬府〔2017〕67號(hào)
上海市人民政府關(guān)于同意《上海民強(qiáng)精細(xì)化工廠“5·3”較大其他爆炸事故調(diào)查報(bào)告》的批復(fù)
市安全監(jiān)管局：
滬安監(jiān)〔2017〕43號(hào)文收悉。經(jīng)研究，市政府同意《上海民強(qiáng)精細(xì)化工廠“5·3”較大其他爆炸事故調(diào)查報(bào)告》，包括事故性質(zhì)的認(rèn)定、對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)、事故防范和整改措施。請(qǐng)督促有關(guān)單位深刻吸取教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見(jiàn)，落實(shí)有關(guān)措施，確保整改落到實(shí)處。同時(shí)，舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，有效防止類(lèi)似事故發(fā)生。
特此批復(fù)。
上海市人民政府
2017年7月29日
上海民強(qiáng)精細(xì)化工廠“5·3”較大其他爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2017年5月3日15時(shí)40分左右，在松江區(qū)葉張路501號(hào)上海民強(qiáng)精細(xì)化工廠廠區(qū)內(nèi)，上海中貴化工設(shè)備有限公司作業(yè)人員在設(shè)備安裝作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生1起其他爆炸事故，造成3人死亡，3人重傷。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)，市安全監(jiān)管局會(huì)同市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)以及松江區(qū)人民政府，邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組,同時(shí)委托具有資質(zhì)的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)參與事故直接原因的認(rèn)定。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理建議，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。
調(diào)查認(rèn)定，上海民強(qiáng)精細(xì)化工廠“5·3”較大其他爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、基本情況
（一）事故單位基本情況
1.上海民強(qiáng)精細(xì)化工廠（以下簡(jiǎn)稱(chēng)民強(qiáng)化工廠）。類(lèi)型：股份合作制；住所：松江區(qū)張澤工業(yè)區(qū)；法定代表人：顧桃良；經(jīng)營(yíng)范圍：氫氧化鋁、精密陶瓷等。
2.上海中貴化工設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中貴公司）。類(lèi)型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資）；住所：上海市金山區(qū)漕涇鎮(zhèn)涇西村；法定代表人：沈忠官；經(jīng)營(yíng)范圍：化工產(chǎn)品（許可類(lèi)項(xiàng)目除外），塑料制品等產(chǎn)品的制造、安裝等。
（二）其他情況
1.企業(yè)（鋁灰車(chē)間）生產(chǎn)情況
民強(qiáng)化工廠的鋁灰反應(yīng)車(chē)間內(nèi)設(shè)有3個(gè)反應(yīng)釜（直徑2米，深3米），反應(yīng)后的生成物為鋁酸鈉，操作人員每天工作時(shí)間分2個(gè)時(shí)段：1時(shí)30分至5時(shí)30分；13時(shí)30分至17時(shí)30分。主要作業(yè)流程為：從反應(yīng)釜內(nèi)抽取出上一班次生成的鋁酸鈉（半液態(tài)）；向抽取出的鋁酸鈉（半液態(tài)）中加水、攪拌；向清空后的反應(yīng)釜內(nèi)加入堿液（32%的氫氧化鈉）；依次向每個(gè)反應(yīng)釜添加2鐵鍬鋁粉（煉鋁產(chǎn)生的廢渣）/每輪，同時(shí)打開(kāi)反應(yīng)釜邊上的水閥，不斷向反應(yīng)釜內(nèi)注入清水，直至反應(yīng)釜被加滿(mǎn)。
2.設(shè)備采購(gòu)、安裝情況
2016年10月，民強(qiáng)化工廠以口頭約定方式，向中貴公司訂購(gòu)2套聚丙烯吸收塔（以下簡(jiǎn)稱(chēng)吸收塔），并由中貴公司負(fù)責(zé)安裝。
2017年3月，一套吸收塔安裝到位,對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的異味進(jìn)行吸收，另一套運(yùn)抵后未予安裝。事故發(fā)生前，顧桃良電話告知沈忠官，要求其派人進(jìn)行第二套吸收塔安裝。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
2017年5月3日8時(shí)左右，沈忠官安排公司員工胡仁忠、沈金輝、姚世均、陸余金、陸永芳、吳文軍等6人到民強(qiáng)化工廠進(jìn)行設(shè)備安裝，其中胡仁忠為現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，吳文軍因身體不適，下午在車(chē)內(nèi)休息。
13時(shí)40分左右，民強(qiáng)化工廠鋁灰反應(yīng)車(chē)間操作人員王雪山來(lái)到車(chē)間，開(kāi)始當(dāng)天下午的作業(yè)。
15時(shí)40分，王雪山完成向3個(gè)反應(yīng)釜添加堿液、水和第一輪鋁灰，開(kāi)始添加第二輪鋁灰；與此同時(shí)，作業(yè)平臺(tái)上，姚世均等5人已完成排氣管道與煙囪開(kāi)孔、鐵質(zhì)法蘭安裝、排氣管道內(nèi)盲板焊接、排氣管道與吸收塔進(jìn)氣口聯(lián)接、吸收塔出氣口與塑料管聯(lián)接等作業(yè)，當(dāng)姚世均在對(duì)塑料管道口進(jìn)行倒角時(shí)發(fā)生爆炸。
受氣浪沖擊，姚世均、沈金輝2人被震倒在鋼平臺(tái)上；胡仁忠、陸余金、陸永芳3人被沖下鋼平臺(tái)；正在反應(yīng)釜前作業(yè)的王雪山被氣浪沖倒，其左手臂被激起的反應(yīng)液灼傷。
坐在車(chē)內(nèi)休息的吳文軍聽(tīng)到爆炸聲后，迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，并立即撥打120急救電話，同時(shí)通過(guò)電話向沈忠官報(bào)告了事故的情況。120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，判斷胡仁忠、陸余金已當(dāng)場(chǎng)死亡，陸永芳、姚世均、沈金輝、王雪山等4名傷者被立即送往上海市第一人民醫(yī)院（南部）搶救。其中陸永芳于當(dāng)日23時(shí)，因搶救無(wú)效死亡。王雪山因受到化學(xué)灼傷，被立即轉(zhuǎn)送至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院救治。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）事故造成的人員傷亡情況
1.死亡人員情況
（1）陸余金，男，63歲，上海市金山區(qū)人，與中貴公司存在事實(shí)用工關(guān)系。
（2）胡仁忠，男，48歲，上海市金山區(qū)人，與中貴公司存在事實(shí)用工關(guān)系。
（3）陸永芳，女。53歲，上海市金山區(qū)人，與中貴公司存在事實(shí)用工關(guān)系。
2.受傷人員情況
（1）沈金輝，男，57歲，上海市金山區(qū)人，與中貴公司存在事實(shí)用工關(guān)系。其傷情情況為：掌骨骨折（左手第3、4掌骨近端粉碎性骨折）。
（2）姚世均，男，63歲，上海市金山區(qū)人，與中貴公司存在事實(shí)用工關(guān)系。其傷情情況為：多發(fā)傷；全身多處皮膚軟組織撕裂傷；左股四頭肌撕裂；左股骨外側(cè)髁骨軟骨剝脫；聽(tīng)力受損。
（3）王雪山，男，64歲，上海市金山區(qū)人，與民強(qiáng)化工廠存在事實(shí)用工關(guān)系。其傷情情況為：二度化學(xué)性灼傷（化學(xué)氣體爆炸燒傷，面部、前軀干、后軀干、左上肢，總體表面積7%，Ⅱ度7%）。屬于“較嚴(yán)重的輕度燒傷”。
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）和《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）判斷，上述3名傷者的傷情符合重傷標(biāo)準(zhǔn)。
（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約419.75萬(wàn)元人民幣。
四、現(xiàn)場(chǎng)勘查及檢測(cè)鑒定意見(jiàn)情況
（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
1.事故發(fā)生地點(diǎn)位于松江區(qū)葉榭鎮(zhèn)葉張路501號(hào)民強(qiáng)化工廠廠區(qū)內(nèi)，鋁灰反應(yīng)車(chē)間東面的鋼制平臺(tái)上方。
2.鋼制平臺(tái)長(zhǎng)6米，寬2.5米，離地高度約4米。西側(cè)為鋁灰反應(yīng)車(chē)間墻體，東側(cè)邊緣處斜靠著1架竹制扶梯。
3.鋼制平臺(tái)中間設(shè)立有1根高度約24米的落地?zé)焽瑁涞撞块_(kāi)孔處可見(jiàn)部分黑色爐灰。
4.鋁灰反應(yīng)車(chē)間內(nèi)部設(shè)有3個(gè)反應(yīng)釜，反應(yīng)釜內(nèi)部有黑色液體。每個(gè)反應(yīng)釜上方分別設(shè)置有1個(gè)排氣口，3個(gè)排氣口匯集后，通過(guò)鋼制排氣管道，穿過(guò)墻體，與鋼平臺(tái)中間的煙囪連接。
5.排氣管道中部以及煙囪上部，分別有1個(gè)直徑約320毫米的孔徑，其開(kāi)孔部位留有鋼制法蘭和塑料管連接端（部分）。
6.鋼平臺(tái)上方散落有大量白色吸收塔零件碎片及部分工具（吊裝繩索、打磨設(shè)備、焊接設(shè)備等）。
7.鋼平臺(tái)邊緣有1臺(tái)風(fēng)機(jī)，其塑料連接管道已破碎。
8.鋼平臺(tái)下方地面上有碎裂的零件、部分工具（焊接設(shè)備、手持式切割設(shè)備、卷尺等）、部分勞防用品（安全帽帽扣、工作鞋、工作手套等）及部分血跡。
（二）檢測(cè)鑒定意見(jiàn)
2017年5月31日，上?；ぱ芯吭簷z測(cè)中心接受事故調(diào)查組委托，對(duì)民強(qiáng)化工廠生產(chǎn)過(guò)程以及事故現(xiàn)場(chǎng)所取得的堿液、鋁灰等原料進(jìn)行檢測(cè)分析，并出具檢測(cè)報(bào)告：
1.生產(chǎn)工藝分析
民強(qiáng)化工廠生產(chǎn)氫氧化鋁的工藝大致分以下幾個(gè)步驟：
（1）在3個(gè)反應(yīng)釜中加入堿液、鋁灰和水，產(chǎn)生鋁酸鈉，同時(shí)生產(chǎn)氫氣。反應(yīng)方程為：
2Al+2NaOH+2H2O=2NaAlO2+3H2↑
（2）加入硫酸鋁，以產(chǎn)生氫氧化鋁（該步驟未在鋁灰車(chē)間內(nèi)操作，不產(chǎn)生氫氣）。反應(yīng)方程如下：
Al2(SO4)3+6NaAlO2+12 H2O= 8Al(OH)3↓+3 Na2(SO4)
生產(chǎn)所需要的硫酸鋁由民強(qiáng)化工廠外購(gòu)或者使用濃硫酸自行制備。
（3）產(chǎn)生的氫氧化鋁泥漿從容器中取出，經(jīng)過(guò)洗滌、過(guò)濾、低溫干燥、粉碎后獲得成品。
2.氫氣產(chǎn)生分析
鋁灰反應(yīng)車(chē)間在生成鋁酸鈉過(guò)程中，堿液和鋁灰反應(yīng)，會(huì)產(chǎn)生氫氣。氫氣是一種無(wú)色透明、無(wú)臭無(wú)味的氣體，極易燃燒。其爆炸極限為4.1%～74.2%（體積濃度）。在空氣中體積濃度達(dá)到這一范圍，遇機(jī)械熱量和靜電放電就會(huì)發(fā)生爆炸。
綜上所述，民強(qiáng)化工廠鋁灰反應(yīng)車(chē)間在生成鋁酸鈉過(guò)程中，氫氧化鈉（堿液）和鋁灰反應(yīng)，產(chǎn)生含有氫氣的易燃?xì)怏w，在正在安裝的吸收塔和排氣管道中聚集，達(dá)到爆炸極限，遇到中貴公司作業(yè)人員在吸收塔安裝過(guò)程中產(chǎn)生的機(jī)械熱量和靜電放電，發(fā)生爆炸。
五、事故發(fā)生的原因
（一）直接原因
鋁酸鈉在生產(chǎn)過(guò)程中，氫氧化鈉（堿液）和鋁灰反應(yīng)，產(chǎn)生含有氫氣的易燃?xì)怏w，在正在安裝的吸收塔和排氣管道中聚集，達(dá)到爆炸極限，遇到中貴公司作業(yè)人員在吸收塔安裝過(guò)程中產(chǎn)生的機(jī)械熱量和靜電放電，發(fā)生爆炸。
（二）間接原因
1.民強(qiáng)化工廠未按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）的要求，對(duì)作業(yè)過(guò)程中可能存在的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行辨識(shí)，制定相應(yīng)安全措施；未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的要求，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，及時(shí)停止鋁灰反應(yīng)車(chē)間的生產(chǎn)活動(dòng)，并將作業(yè)過(guò)程中存在的危險(xiǎn)有害因素向作業(yè)人員進(jìn)行安全、技術(shù)交底，導(dǎo)致鋁灰反應(yīng)車(chē)間作業(yè)人員在生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的含有氫氣的易燃?xì)怏w，聚集在吸收塔和排氣管道內(nèi)，形成爆炸混合氣體。
2.中貴公司未按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）的要求，對(duì)作業(yè)過(guò)程中可能存在的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行辨識(shí)，制定相應(yīng)安全措施；未督促現(xiàn)場(chǎng)人員執(zhí)行公司《危險(xiǎn)作業(yè)管理制度》的相關(guān)規(guī)定，落實(shí)動(dòng)火作業(yè)審批制度，導(dǎo)致作業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的機(jī)械熱量和靜電放電，點(diǎn)燃聚集在吸收塔和排氣管道內(nèi)的爆炸混合氣體。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)
（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)
1.顧桃良，民強(qiáng)化工廠法定代表人。作為生產(chǎn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，未履行在安全生產(chǎn)方面的職責(zé)。在2017年5月3日，安排中貴公司員工到廠區(qū)進(jìn)行吸收塔安裝作業(yè)前，未按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）的要求，對(duì)作業(yè)過(guò)程中可能存在的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行辨識(shí)，制定相應(yīng)安全措施，及時(shí)停止鋁灰反應(yīng)車(chē)間的生產(chǎn)活動(dòng)，并將作業(yè)過(guò)程中存在的危險(xiǎn)有害因素向作業(yè)人員進(jìn)行安全、技術(shù)交底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
2.沈忠官，中貴公司法定代表人。作為施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，未履行在安全生產(chǎn)方面的職責(zé)。在2017年5月3日，派遣公司員工在民強(qiáng)化工廠安裝吸收塔作業(yè)前，未按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）的要求，對(duì)作業(yè)過(guò)程中可能存在的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行辨識(shí)，制定相應(yīng)安全措施；未督促公司現(xiàn)場(chǎng)人員執(zhí)行公司《危險(xiǎn)作業(yè)管理制度》的相關(guān)規(guī)定，落實(shí)動(dòng)火作業(yè)審批制度，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
3.俞玉根，松江區(qū)葉榭鎮(zhèn)黨委副書(shū)記、鎮(zhèn)長(zhǎng)。作為葉榭鎮(zhèn)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未能及時(shí)指導(dǎo)基層安全監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)企業(yè)在日常管理方面存在的漏洞，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市安全監(jiān)管部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)，依照相關(guān)規(guī)定給予約見(jiàn)談話。
（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)
1.民強(qiáng)化工廠未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的要求，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，及時(shí)停止鋁灰反應(yīng)車(chē)間的生產(chǎn)活動(dòng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議松江區(qū)安全監(jiān)管局依法對(duì)其給予行政處罰。
2.中貴公司未督促公司從業(yè)人員執(zhí)行本單位《危險(xiǎn)作業(yè)管理制度》的相關(guān)規(guī)定，落實(shí)動(dòng)火作業(yè)審批制度。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議松江區(qū)安全監(jiān)管局依法對(duì)其給予行政處罰。
（三）對(duì)葉榭鎮(zhèn)人民政府的處理意見(jiàn)
責(zé)成葉榭鎮(zhèn)人民政府向松江區(qū)人民政府作出深刻檢查。
相關(guān)責(zé)任部門(mén)對(duì)事故責(zé)任者和責(zé)任單位的處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管局。
七、事故防范和整改措施
（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)
相關(guān)企業(yè)要深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，充分認(rèn)識(shí)到事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，遵照《上海市安全生產(chǎn)事故隱患排查治理辦法》（滬府令第91號(hào)）、《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）等相關(guān)政府規(guī)章及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的要求，認(rèn)真排查企業(yè)在安全管理、工藝流程方面存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患。嚴(yán)格落實(shí)設(shè)備檢維修過(guò)程的安全措施，避免類(lèi)似事故的再度發(fā)生。
（二）依法依規(guī)，切實(shí)履行主體責(zé)任
相關(guān)企業(yè)要依法依規(guī)，切實(shí)履行法律所賦予的安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要從本質(zhì)安全角度，全面審視企業(yè)現(xiàn)有的各類(lèi)規(guī)章制度和操作規(guī)程；加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的尾氣的分析與監(jiān)控力度；強(qiáng)化對(duì)各級(jí)、各類(lèi)人員的安全教育培訓(xùn)工作，督促員工嚴(yán)格遵守各項(xiàng)管理規(guī)定和操作規(guī)程。在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目承發(fā)包作業(yè)過(guò)程中，相關(guān)企業(yè)要按照法律法規(guī)的要求，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)好安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)問(wèn)題，要及時(shí)給予處置，確保作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全、可控。
（三）強(qiáng)化監(jiān)督、落實(shí)安全監(jiān)管職責(zé)
松江區(qū)人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)各街鎮(zhèn)的安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)力度，督促屬地管理部門(mén)加強(qiáng)對(duì)區(qū)域內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)督檢查力度。要組織、督促相關(guān)管理部門(mén)，結(jié)合事故教訓(xùn)，立即對(duì)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)企業(yè)全面展開(kāi)排查，嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊各種安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。對(duì)發(fā)現(xiàn)與本次事故有類(lèi)似工藝過(guò)程的企業(yè)要立即停止作業(yè)，督促企業(yè)組織專(zhuān)家及技術(shù)人員全面審視作業(yè)過(guò)程，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中尾氣的分析與檢測(cè)，在確保安全情況下方可恢復(fù)生產(chǎn)。對(duì)不符合安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，要嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)給予停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締，避免類(lèi)似事故的再度發(fā)生。
上海民強(qiáng)精細(xì)化工廠“5·3”較大其他爆炸事故調(diào)查組
2017年6月28日