滬府〔2018〕87號

上海市人民政府關于同意《上海繼寶勞務建筑有限公司“9·10”中毒和窒息較大事故調查報告》的批復

市應急管理局：

　　滬應急〔2018〕5號文收悉。經研究，市政府同意《上海繼寶勞務建筑有限公司“9·10”中毒和窒息較大事故調查報告》。請督促有關單位嚴格執(zhí)行對責任單位和責任人的處理意見，深刻吸取教訓，落實有關措施，確保整改到位。同時，舉一反三，進一步加強企業(yè)安全生產監(jiān)管，有效防止類似事故發(fā)生。

　　特此批復。

　　上海市人民政府

　　2018年12月24日

上海繼寶勞務建筑有限公司“9·10”中毒和窒息較大事故調查報告

　　2018年9月10日13時20分左右，位于康南路179號在建的上?？萍即髮W配套附屬學校新建工程項目工地，發(fā)生一起中毒和窒息較大事故，事故造成3人死亡，1人受傷。

　　事故發(fā)生后，市委、市政府主要領導高度重視。市委書記李強，市委副書記、市長應勇，分別作出重要批示，要求查明原因、排查風險、舉一反三，切實防止此類事故再次發(fā)生。副市長吳清就應急救援及事故調查工作提出要求。

　　根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）等相關法律法規(guī)規(guī)定，市安全監(jiān)管局會同市住房城鄉(xiāng)建設管理委、市公安局、市總工會，并邀請市監(jiān)察委組成事故調查組。事故調查組聘請建筑、設計、衛(wèi)生等專家參與對事故直接技術原因的認定。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調查工作。通過現場勘查、調查取證、檢驗檢測、綜合分析等工作，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。

　　經調查認定，上海繼寶勞務建筑有限公司“9·10”中毒和窒息較大事故是一起生產安全責任事故。

　　一、基本情況

　　（一）事故涉及單位基本情況

　　1.總包單位

　　上海建工一建集團有限公司（以下簡稱一建集團），法定代表人：徐飚，住所：中國（上海）自由貿易試驗區(qū)福山路33號25-27樓，經營范圍包括房屋建設工程施工，市政公用建設工程施工等。持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》，資質類別及等級包括建筑工程施工總承包特級，市政公用工程施工總承包壹級等。

　　2.勞務分包單位

　　上海繼寶勞務建筑有限公司（以下簡稱繼寶勞務公司），法定代表人：朱偉榮，住所：上海市中山北一路668號1幢403室，經營范圍包括建筑業(yè)勞務分包，勞務輸出。持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》，資質類別及等級為模板腳手架專業(yè)承包不分級、施工勞務企業(yè)資質勞務分包不分級。

　　3.監(jiān)理單位

　　上海市工程建設咨詢監(jiān)理有限公司（以下簡稱工程監(jiān)理公司），法定代表人：王一鳴，住所：中國（上海）自由貿易試驗區(qū)東園四村439號603室，經營范圍包括工程建設專業(yè)領域的科技咨詢業(yè)務等。持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會頒發(fā)的《工程監(jiān)理資質證書》，可以承擔所有專業(yè)工程類別建設工程項目的工程監(jiān)理業(yè)務，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業(yè)務。

　　4.建設單位

　　上海市浦東新區(qū)教育局為該項目建設單位，其委托上海張江（集團）有限公司代理建設管理。

　　上海張江（集團）有限公司，法定代表人：袁濤，住所：中國（上海）自由貿易試驗區(qū)張東路1387號16幢，經營范圍包括高科技項目經營轉讓，市政基礎設施開發(fā)設計，房地產經營，咨詢，綜合性商場，建筑材料，金屬材料。

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　　1.施工總包合同

　　2017年11月25日，上海市浦東新區(qū)教育局與一建集團簽訂《上?？萍即髮W配套附屬學校新建工程施工承包合同》，工程地點為張江南二編制單元C2-4地塊，東至盛榮路、南至康南路、西至金科路、北至殷軍路，施工工期為2017年11月30日至2019年3月30日。

　　該工程由上海建工一建集團有限公司第二工程公司（以下簡稱第二工程公司）成立上?？萍即髮W配套附屬學校新建工程項目部（以下簡稱上科大項目部）具體負責實施。

　　2.勞務分包合同

　　2017年11月23日，一建集團與繼寶勞務公司簽訂《建筑安裝工程勞務分包合同》，約定由繼寶勞務公司承包上?？萍即髮W配套附屬學校新建工程施工圖范圍內臨時工程、地下室、上部主體結構、二結構、腳手架、保潔等勞務工程。合同有效期自2018年1月15日至2019年3月20日。

　　2018年1月1日，一建集團與繼寶勞務公司簽訂《建筑安裝施工安全生產協(xié)議》。

　　3.監(jiān)理合同

　　2017年，上海市浦東新區(qū)教育局與工程監(jiān)理公司簽訂《建設工程委托監(jiān)理合同》，由工程監(jiān)理公司提供上?？萍即髮W配套附屬學校新建工程的監(jiān)理服務，監(jiān)理工期為2017年8月1日至2019年6月30日。

　　4.代理建設管理合同

　　2016年5月24日，上海市浦東新區(qū)教育局與上海張江（集團）有限公司簽訂《上?？萍即髮W附屬學校新建項目代理建設管理合同》，代理管理內容為項目建議書批復后到項目竣工交付使用建設管理代理工作。

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　　上海科技大學配套附屬學校新建工程位于浦東新區(qū)張江南二編制單元C2-4地塊，總建筑面積73770.9m2（其中，地上面積51185.3m2，地下面積22585.6m2），包含綜合樓、幼兒園、中學、小學、操場等建筑工程。該工程于2017年11月30日動工。

　?。ㄋ模┚C合樓地下室（含雨水集水池）區(qū)域基本情況

　　1.2018年5月31日，完成地下室一層柱、梁、墻、板（含雨水集水池）的混凝土澆注。澆注結束后，在雨水集水池預留人孔四周設置鋼管圍護欄，人孔加蓋木制蓋板至事故發(fā)生當日打開。

　　6月7日，開具地下室（含雨水集水池）模板拆除（安全）令。繼寶勞務公司木工班組陸續(xù)拆除地下室區(qū)塊周邊模板。

　　2.雨水集水池位于在建綜合樓地下室北側，為鋼筋混凝土結構，內側尺寸長15.1m、寬6.6m、深5.02m，面積約99.66m2。預留人孔內側尺寸長0.9m、寬0.9m。雨水集水池內積水深15cm。

　　二、事故經過及救援情況

　　（一）事故經過

　　2018年9月初，繼寶勞務公司木工班組長鮑云華安排繼寶勞務公司木工吳雪明帶領人員拆除地下室的剩余模板。

　　9月10日上午，吳雪明完成當天工作安排，準備拆除雨水集水池內模板，遂到現場查看，發(fā)現雨水集水池內有積水。9時30分左右，吳雪明遇到繼寶勞務公司綜合樓施工員高松祥，告知要拆除雨水集水池內模板，要求高松祥安排人員清除積水。

　　10時左右，高松祥完成當日巡視，在項目部大門處遇到繼寶勞務公司安全員周濤（同時負責普工工作安排并記工），高松祥要求周濤安排人員抽水。周濤帶領繼寶勞務公司輔工洪光明和許幫政到工地倉庫領取抽水泵。

　　12時40分左右，繼寶勞務公司綜合樓施工員王榮耀在現場巡查過程中，發(fā)現洪光明、許幫政未在后澆帶位置抽水。王榮耀向高松祥詢問，獲悉2人可能被周濤安排至雨水集水池抽水。

　　12時50分左右，王榮耀在雨水集水池人孔附近發(fā)現螺絲刀、手電筒、電箱、消防水帶等物品，但未見洪光明、許幫政。于是到地下室再次找到高松祥，并一起繼續(xù)尋找2人。

　　13時10分左右，王榮耀在雨水集水池外的通道遇到繼寶勞務公司輔工召集人孫平。孫平在通過微信聯(lián)系洪光明、許幫政未果后，使用手機照明向雨水集水池內查看，發(fā)現洪光明、許幫政倒在池內。

　　13時23分，王榮耀在繼寶勞務公司現場人員微信群發(fā)出求救信息。周濤、繼寶勞務公司質量員曹建軍、繼寶勞務公司普工宋后彪等人收到信息后，先后趕到雨水集水池。

　　周濤、曹建軍、宋后彪先后順著腳手架下到池內救人。周濤在攀爬過程中昏倒；曹建軍在攀爬中途考慮到救人需要梯子，返回地面；隨后，宋后彪也在攀爬過程中昏倒。其他人員見狀，不再下池施救。

　　13時30分，上科大項目部人員接到電話，被告知有4人在雨水集水池內昏倒。

　　13時35分，上科大項目部人員到達現場，立即安排調運鼓風機向雨水集水池內送風，同時準備施救用工具用以救援。

　　13時50分，上科大項目部人員先后撥打119、120、110，同時向上級進行匯報。上科大項目部人員在等待消防過程中，組織人員采用佩戴安全繩及面敷濕毛巾等方式開展施救，但因雨水集水池內呼吸困難，施救未果。

　　（二）事故救援情況

　　14時14分，消防人員到達現場，首先向雨水集水池內放入4個打開的壓縮空氣瓶，隨后開始救援。至14時34分，4人被先后救出。

　　洪光明、許幫政、周濤3人在送上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院途中死亡。宋后彪被送至上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，經高壓氧倉救治后蘇醒。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　?。ㄒ唬┦鹿试斐傻娜藛T死亡情況

　　1.洪光明，男，65歲，安徽省旌德縣人。

　　2.許幫政，男，68歲，安徽省旌德縣人。

　　3.周濤，男，51歲，江蘇省啟東市人。

　?。ǘ┦鹿试斐傻氖軅藛T情況

　　宋后彪，男，38歲，江蘇省鹽城市人，于9月25日出院。

　　洪光明、許幫政與繼寶勞務公司存在事實用工關系，周濤、宋后彪與繼寶勞務公司簽訂勞動合同。

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　　事故造成直接經濟損失約539.5萬元。

　　四、檢測情況及專家技術分析意見

　?。ㄒ唬z測情況

　　9月10日16時30分，浦東新區(qū)疾控中心在現場檢測，雨水集水池內硫化氫濃度為0.1ppm，氧含量濃度為16.6%①。

　　9月11日12時30分，上?；ぱ芯吭簩Τ貎确e水取樣檢測。檢測結果：水中揮發(fā)和不揮發(fā)有機物、含硫離子成分均未檢出。

　　9月12日，上海市安全生產科學研究所對現場水泵的電氣絕緣性能進行檢測，出具現場檢測分析報告（報告編號：SD18-012），結論為“事發(fā)現場水泵電氣絕緣性能符合標準要求”。

　?。ǘ＜壹夹g分析意見

　　2018年10月12日，專家組出具《上海繼寶勞務建筑有限公司“9·10”中毒和窒息較大事故專家組技術分析報告》，分析意見為：

　　1.雨水集水池土建施工于6月初完工，未設置透氣管孔，人孔蓋板密閉程度較高，預留的進出水管孔均被模板封死，雨水集水池處于密閉程度較嚴實狀態(tài)。經過近3個月高溫密閉，池內氧氣消耗嚴重，有毒有害氣體富集程度較高，導致雨水集水池內處于嚴重缺氧狀態(tài)。

　　2.雨水集水池內密布鋼管支撐和模板，模板材質是膠合板。通過模擬檢測，現場膠合板在高溫密閉條件下，會釋放出甲醛等有毒有害物質。

　　綜上所述，缺氧窒息是造成此次事故的直接技術原因。

　　五、事故原因

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　　從業(yè)人員進入存在缺氧狀況的有限空間進行作業(yè)，導致事故發(fā)生。其他人員在現場狀況不明，未采取有效防護措施的情況下施救，導致事故擴大。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.繼寶勞務公司

　　安全生產責任制不落實，教育和督促從業(yè)人員遵守本單位的安全生產規(guī)章制度不力。對現場存在的作業(yè)風險辨識不足；未有效開展隱患排查工作，未有效開展針對性的安全技術交底；用工不規(guī)范，現場使用超過合同約定年齡的從業(yè)人員；現場存在專職安全員直接布置作業(yè)任務的情況。

　　未按照有關規(guī)程規(guī)范②（下同）以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，有效開展安全管理。未對從業(yè)人員開展有針對性的安全教育和應急演練，致使從業(yè)人員安全意識缺乏，應急處置能力薄弱，發(fā)生事故后盲目施救；未組織制定有限空間和缺氧作業(yè)的規(guī)章制度、操作規(guī)程及應急救援預案，督促消除事故隱患；未向從業(yè)人員告知有限空間和缺氧作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施，并配備相應的勞動防護用品。

　　2.第二工程公司及上科大項目部

　　對隱患認識不足，安全管理不到位。未按照有關規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，開展有限空間和缺氧作業(yè)隱患排查，設置相應的安全警示標志，配備通風、檢測、救援等設備；該工程《地下室模板施工方案》未按照現場實際情況進行編制、缺乏針對性；未對現場從業(yè)人員進行有效安全教育，安全技術交底不規(guī)范；對作業(yè)現場動態(tài)管理不夠，對分包單位人員管控不力；未按規(guī)定編制有限空間和缺氧作業(yè)應急救援預案，并開展演練。

　　3.一建集團

　　對有限空間和缺氧作業(yè)風險辨識不足，未采取針對性的技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患。未按照有關規(guī)程規(guī)范的要求，組織制定限空間和缺氧作業(yè)安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程及應急救援預案；未有效督促下屬單位落實相應的安全教育，設置有關安全警示標志，配備通風、檢測、救援等設備，向項目部及分包單位告知有限空間和缺氧作業(yè)的危險因素、防范措施以及事故應急措施，開展針對性的應急演練。

　　4.工程監(jiān)理公司

　　項目監(jiān)理人員對施工單位的安全管理工作監(jiān)理不到位，未能及時發(fā)現并督促施工單位消除事故隱患；在審核該工程《地下室模板施工方案》時，未根據現場實際情況，提出有針對性的審核意見。

　　六、事故責任認定以及處理建議

　?。ㄒ唬κ鹿守熑握叩呢熑握J定及處理建議

　　1.繼寶勞務公司

　　（1）周濤，繼寶勞務公司上科大項目部安全員。在安排作業(yè)時，對現場存在的作業(yè)風險辨識不足。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責任。

　?。?）王耀飛，繼寶勞務公司上科大項目部施工負責人。安全生產責任制不落實，對現場存在的作業(yè)風險辨識不足；未有效開展事故隱患排查工作，未有效開展針對性的安全技術交底；未嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度，安排專職安全員直接布置作業(yè)任務。對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議給予記過處分。

　　（3）吳鍵，繼寶勞務公司上科大項目部負責人。繼寶勞務公司項目安全、文明施工第一責任人。安全生產責任制不落實，對現場存在的作業(yè)風險辨識不足；未有效開展隱患排查工作，未有效開展針對性的安全技術交底；用工不規(guī)范，現場使用超過合同約定年齡的從業(yè)人員；未嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度，對現場存在安排專職安全員直接布置作業(yè)任務的情況失管。對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議給予記過處分。

　?。?）付亦峰，繼寶勞務公司工程部負責人，負責項目生產、安全等工作。未按照有關規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，有效開展安全管理；未對從業(yè)人員開展有針對性的安全教育和應急演練，致使從業(yè)人員安全意識缺乏，應急處置能力薄弱，發(fā)生事故后盲目施救；未向從業(yè)人員告知有限空間和缺氧作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施，并配備相應的勞動防護用品。對事故發(fā)生負有管理責任。建議給予警告處分。

　?。?）王煒，繼寶勞務公司副總經理，分管生產、安全等工作。未按照有關要求，有效開展有限空間和缺氧作業(yè)安全管理；未有效督促開展有針對性的安全教育和應急演練；未按照有關規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，制定有限空間和缺氧作業(yè)規(guī)章制度、操作規(guī)程及應急救援預案，督促消除事故隱患；未督促管理人員向從業(yè)人員告知有限空間和缺氧作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施，配備相應的勞動防護用品。對事故發(fā)生負有領導責任。建議給予警告處分。

　?。?）朱偉榮，繼寶勞務公司法定代表人、黨支部書記、總經理，公司安全生產第一責任人。未按照有關規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，有效開展有限空間和缺氧作業(yè)安全管理。未督促從業(yè)人員開展有針對性的安全教育和應急演練；未按照有關規(guī)程規(guī)范的要求，組織制定有限空間和缺氧作業(yè)規(guī)章制度、操作規(guī)程及應急救援預案，督促消除事故隱患；對公司管理人員未向從業(yè)人員告知有限空間和缺氧作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施，并配備相應的勞動防護用品的情況失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任。建議給予撤職處分。

　　建議繼寶勞務公司及其上級主管單位對上述人員及其他相關人員按照有關規(guī)定予以處理。處理結果報市安全監(jiān)管部門。

　　建議市安全監(jiān)管部門依法對朱偉榮給予行政處罰。

　　2.一建集團

　　（7）陳繼先，上科大項目部施工員。未對現場從業(yè)人員進行有效安全教育，安全技術交底不規(guī)范；對作業(yè)現場動態(tài)管理不夠，對事故發(fā)生負有現場管理責任。建議給予警告處分。

　?。?）蒲洋，上科大項目部技術負責人。未按照有關規(guī)程規(guī)范和現場實際情況，有針對性地編制《地下室模板施工方案》。對事故發(fā)生負有管理責任。建議給予記過處分。

　?。?）王偉明，上科大項目部安全工程師。未對現場從業(yè)人員進行有效安全教育；未在有限空間和缺氧作業(yè)場所設置相應的安全警示標志，配備通風、檢測、救援等設備，對作業(yè)現場安全管理不力。對事故發(fā)生負有管理責任。建議給予記過處分。

　?。?0）胡俊，上科大項目部副經理。對作業(yè)現場動態(tài)管理不夠，對分包單位人員管控不力；未按規(guī)定編制相應的應急救援預案并開展演練；對安全技術交底不規(guī)范的情況失管。對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議給予記過處分。

　?。?1）黃路遙，上科大項目部經理。作為項目安全生產第一責任人，未按照有關規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，開展隱患排查工作；未按規(guī)定組織編制相應的應急救援預案并開展演練；對項目部管理人員未有效履行安全生產管理職責、開展項目安全管理工作等情況失管。對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議給予撤職處分。

　　建議市安全監(jiān)管部門、市建設行業(yè)主管部門依法對黃路遙等上述責任人員給予相應的行政處罰或行政措施。

　　（12）吳慶杰，第二工程公司安全部經理。安全管理不到位。未按照有關規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，開展隱患排查；未有效落實有關有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，督促項目部設置安全警示標志，配備通風、檢測、救援等設備。對事故發(fā)生負有管理責任。建議給予警告處分。

　　（13）徐一博，第二工程公司施工生產部經理，負責公司的日常生產及項目管理工作。未按照有關規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，開展隱患排查；對現場管理人員未開展有效安全教育，安全技術交底不規(guī)范的情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任。建議給予警告處分。

　　（14）龔偉東，第二工程公司總工程師。未按照有關規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，對項目部編制的《地下室模板施工方案》缺乏針對性的情況審核不力、把關不嚴。對事故發(fā)生負有管理責任。建議給予警告處分。

　?。?5）史玉建，第二工程公司副總經理，分管生產、安全等工作。安全管理不到位。未按照有關規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，督促開展隱患排查，設置相應的安全警示標志，配備通風、檢測、救援等設備。對事故發(fā)生負有管理責任。建議給予通報批評。

　?。?6）陳偉，一建集團施工生產部副經理，部門實際負責人。對有限空間和缺氧作業(yè)風險辨識不足，未有效落實一建集團下發(fā)的有關有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求。對事故發(fā)生負有管理責任。建議給予通報批評。

　?。?7）王皓，一建集團安全部經理。對下屬單位貫徹落實一建集團及本部門下發(fā)的有關有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，督促檢查不力。對事故發(fā)生負有管理責任。建議給予通報批評。

　?。?8）趙興波，一建集團副總裁、第二工程公司總經理。安全生產第一責任人。安全生產履職不力，安全管理不到位。對上級單位關于有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求落實不力，未有效督促開展隱患排查，消除事故隱患。對事故發(fā)生負有領導責任。建議給予記過處分。

　　（19）楊鳳鶴，一建集團副總裁、首席安全工程師，分管生產、安全等工作。未按照有關規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，督促相關部門制定相應的安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程及應急救援預案；對下屬單位安全生產責任制不落實的情況失察。對事故發(fā)生負有領導責任。建議給予警告處分。

　?。?0）俞建強，一建集團黨委副書記、總裁，一建集團安全生產第一責任人。主要負責人安全生產職責履職不力，未按照有關規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，組織制定相應的安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程及應急救援預案。對事故發(fā)生負有領導責任。建議給予警告處分。

　　建議市安全監(jiān)管部門依法對俞建強給予行政處罰。

　?。?1）徐飚，一建集團黨委書記、董事長、法定代表人。履行安全生產職責不力，對事故發(fā)生負有領導責任。建議給予通報批評。

　　3.工程監(jiān)理公司

　　（22）唐林海，工程監(jiān)理公司項目總監(jiān)。對施工單位的安全管理工作監(jiān)理不到位，未能發(fā)現并督促施工單位消除事故隱患；在審核該工程《地下室模板施工方案》時，未根據現場實際情況，提出有針對性的審核意見。對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議給予記過處分。

　　按照職工管理權限，建議一建集團、工程監(jiān)理公司及上級主管單位對上述人員和其他相關責任人員按照有關規(guī)定給予處理。處理結果報市安全監(jiān)管部門。

　　建議市建設行業(yè)主管部門依法對唐林海給予行政處罰或行政措施。

　?。ǘκ鹿守熑螁挝坏呢熑握J定及處理建議

　　1.繼寶勞務公司

　　安全生產責任制不落實，教育和督促從業(yè)人員遵守本單位的安全生產規(guī)章制度不力；對現場存在的作業(yè)風險辨識不足，督促消除事故隱患不力；未對從業(yè)人員開展有針對性的安全教育和應急演練，致使從業(yè)人員安全意識缺乏，應急處置能力薄弱，發(fā)生事故后盲目施救；未向從業(yè)人員告知有限空間和缺氧作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施，并配備相應的勞動防護用品。對事故發(fā)生負有責任。

　　2.一建集團

　　對有限空間和缺氧作業(yè)風險辨識不足，未采取針對性的技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患；未有效督促下屬單位落實相應的安全教育，設置有關安全警示標志，配備通風、檢測、救援等設備，向從業(yè)人員告知有限空間和缺氧作業(yè)的危險因素、防范措施以及事故應急措施，開展針對性的應急演練。對事故發(fā)生負有責任。

　　建議一建集團、繼寶勞務公司分別向其上級公司作出深刻檢查。

　　建議市安全監(jiān)管部門會同相關部門對一建集團給予約見警示談話。

　　建議市安全監(jiān)管部門、市建設行業(yè)主管部門依法對一建集團、繼寶勞務公司分別給予行政處罰。

　　七、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬娀袠I(yè)管理，優(yōu)化過程管控

　　建設行業(yè)主管部門要切實加強有限空間施工作業(yè)安全管理，提高施工單位對有限空間施工作業(yè)安全重要性的認識，督促建設、施工、設計、監(jiān)理等相關單位建立完善安全管理制度，嚴格按照規(guī)范標準，優(yōu)化設計、審圖流程，提升應急處置能力，確保工程施工安全。

　?。ǘ┪∈鹿式逃?，加強隱患排查

　　企業(yè)要深刻吸取事故教訓，針對有限空間和缺氧危險作業(yè)，按照有關規(guī)程規(guī)范的要求，從風險辨識、方案制定、危險性分析、安全技術交底、防范措施落實、勞防用品配備等各個環(huán)節(jié)開展全面排查，切實做到隱患排查整改“五落實”（責任、措施、資金、時限、預案），采取針對性措施，強化管理、堵塞漏洞，全面優(yōu)化安全生產狀態(tài)。要進一步加強對勞務分包單位的安全管理，嚴格督促其開展對從業(yè)人員的安全技術交底和日常安全教育。

　?。ㄈ┞鋵嵵黧w責任，強化自主管理

　　企業(yè)要切實落實安全生產主體責任，牢固樹立紅線意識，強化底線思維，嚴格執(zhí)行各項風險防控和隱患排查治理制度措施，及時有效化解安全風險。

　　勞務分包單位要強化自主管理，加強對從業(yè)人員的安全教育，提升其安全意識和應急處置能力，確保其具備本崗位所需要的安全知識和操作技能，杜絕盲目施救。

　　上海繼寶建筑勞務有限公司“9·10”中毒和窒息較大事故調查組

　　2018年11月27日

　?、傺鹾繚舛葹?6.6%——此檢測是在事發(fā)后，且一直處于機械通風狀態(tài)。我國急性單純窒息性氣體中毒事件衛(wèi)生應急處置方案中：當空氣中氧含量降到16%以下，人會產生缺氧癥狀。

　?、谟嘘P規(guī)程規(guī)范——《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）和《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規(guī)范》（GBZ/T206-2007）。