各定點醫(yī)藥機構、長護險機構：

??《楊浦區(qū)定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理實施方案》經(jīng)2023年3月20日第八次局長辦公會和第八次局黨組會審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結合實際，認真抓好落實。

??楊浦區(qū)醫(yī)療保障局

??2023年3月28日

楊浦區(qū)定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理實施方案

??為推進醫(yī)療保障信用體系建設，進一步加強和規(guī)范醫(yī)保領域事中事后監(jiān)管，促進本區(qū)醫(yī)?；鸷侠戆踩褂?，根據(jù)市醫(yī)保局《上海市定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法（試行）》（滬醫(yī)保規(guī)〔2022〕10號）文件精神，結合我區(qū)實際，現(xiàn)就我區(qū)定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理（以下簡稱“信用監(jiān)管”）制定實施方案如下。

??一、工作目標

??落實市醫(yī)保局定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理評價指標，制訂《楊浦定點長護險機構醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理評價指標》，構建轄區(qū)內醫(yī)療保障基金使用信用分類監(jiān)管機制。將信用監(jiān)管結果納入本區(qū)績效考核內容。對失信主體采取增加檢查頻次、約談法人等管理方式，涉及嚴重失信行為的，依法依規(guī)納入醫(yī)療保障領域失信懲戒對象名單，推動實施失信聯(lián)合懲戒。

??二、監(jiān)管對象

??轄區(qū)內醫(yī)保定點一、二級醫(yī)療機構、社會辦機構、內設醫(yī)療機構、定點零售藥店，長護險機構（以下簡稱“定點機構”）。

??三、工作任務

??（一）積極推進基金安全使用信用承諾。推動定點機構在專項治理、履約考核、納保審批等環(huán)節(jié)開展信用承諾，強化定點機構信用意識和社會監(jiān)督。核查發(fā)現(xiàn)定點機構承諾不實的，責令限期整改、在行政處理基礎上予以行政處罰，納入信用記錄并對外公示。2023年各定點機構集中簽訂《楊浦區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用承諾書》（附件1），2024年開始各定點機構在醫(yī)保服務協(xié)議新簽或續(xù)簽時，同時簽訂信用承諾書。

??（二）大力推進信用分類管理。按照市醫(yī)保局統(tǒng)一標準，結合工作實際，對機構信用狀況進行數(shù)據(jù)采集、挖掘、預警、監(jiān)測。將醫(yī)保日常、舉報、專項檢查事前、事中、事后機構配合程度，納入信用評級，實現(xiàn)信用監(jiān)管資源科學配置。

??（三）統(tǒng)籌推進重點監(jiān)管和“雙隨機、一公開”監(jiān)管。根據(jù)定點機構風險特點，下發(fā)定點機構醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理評價指標，明確監(jiān)管主體、監(jiān)管對象、監(jiān)管措施等內容，依法依規(guī)實行重點監(jiān)管。推進“雙隨機、一公開”監(jiān)管全覆蓋，并與機構信用分類結果相結合，提高發(fā)現(xiàn)問題能力。

??（四）加強嚴重違法失信名單管理。按照市醫(yī)保局《上海市定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法（試行）》，依法做好定點機構嚴重違法失信名單列入、移出、公示和信用修復工作。

??四、評價標準

??醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價是從機構自律、履行協(xié)議、依法依規(guī)等方面對定點機構執(zhí)行醫(yī)保政策的結果和醫(yī)保過程管理進行評價（附件2、3）。

??五、推進步驟

??（一）方案制定階段（2023年2月-3月）

??制訂印發(fā)本實施方案，針對信用監(jiān)管內容對機構進行培訓和宣貫。各定點機構集中簽訂醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用承諾書。

??（二）整體評價階段（2023年3月—12月）

??各定點機構按照信用監(jiān)管指標體系開展自主評價信用信息上報工作。區(qū)醫(yī)保局根據(jù)信用監(jiān)管指標體系，結合定點機構醫(yī)保基金日常監(jiān)管、自查自糾、專項治理、延伸審計、履約考核等工作情況，進行整體信用監(jiān)管評價，統(tǒng)一進行信息收集、上傳上報。

??（三）總結完善階段（2024年1月—2024年3月）

??區(qū)醫(yī)保局認真研究分析信用監(jiān)管工作情況，評價評級，總結經(jīng)驗，補齊短板，通報各定點機構工作落實情況。建立健全定點機構信用監(jiān)管工作長效機制，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管內控制度。

??六、結果評價

??醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價采用積分制，按照定點機構的信用積分排序,評價結果分為四級，從高到低依次為A、B、C、D四個等級。

??定點機構發(fā)生信用評價指標中規(guī)定的一票否決失信行為的，當年度信用等級評為D級。

??各定點機構信用等級，區(qū)醫(yī)保局以《楊浦區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理信用評價結果告知書》（附件4）形式下發(fā)。

??七、結果應用

??（一）年度信用等級評為A級，通報表揚，除必要檢查外，免于當年度醫(yī)保檢查。

??（二）年度信用等級評為B級，完成當年度醫(yī)保常規(guī)檢查。

??（三）年度信用等級評為C級，通報批評，進行法人約談，列為重點預警監(jiān)管對象，當年度完成2輪次醫(yī)保檢查。

??（四）年度信用等級評為D級，通報批評，進行法人約談，列為重點監(jiān)管檢查對象，年度開展日常檢查、預警檢查、追蹤檢查、飛行檢查等多種方式監(jiān)督檢查。

??八、異議處理

??定點機構對其信用信息的真實性、準確性有異議的，可在收到《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理信用評價結果告知書》后，5個工作日內書面提出異議申請，區(qū)醫(yī)保局應當在收到異議申請材料之日起10個工作日內進行核實，作出是否更正的決定，并予以告知。情況復雜的可以延長，最多不超過30個工作日。

??異議處理期間，相應信用信息記錄應進行異議標注，但不影響該信用信息記錄的評分。

??九、修復辦理

??區(qū)醫(yī)保局應當在受理信用修復申請后10個工作日內，按照有關程序規(guī)定辦理，作出處理意見，情況復雜的可以延長，最多不超過30個工作日。

??區(qū)醫(yī)保局作出信用修復決定后，失信行為信用信息記錄不再列入信用評價范圍。

??十、工作要求

??（一）加強組織領導。區(qū)內各定點機構要提高思想認識，全面貫徹落實《上海市定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法（試行）》文件，切實履職盡責，明確責任分工，確保信用監(jiān)管取得實效。

??（二）強化內部管理。各定點機構要切實履行自我管理的主體責任，細化工作措施，明確責任到人，認真完成信用監(jiān)管各項工作，要建立健全醫(yī)保服務、財務等內部管理機制，規(guī)范服務行為。

??（三）加強宣傳曝光。加強信用監(jiān)管宣傳工作，強化各定點機構及相關人員對規(guī)范、合理使用基金的“底線”“紅線”意識，以及誠實守信意識和社會責任意識。利用各種渠道對信用監(jiān)管結果進行曝光，提升機構守護醫(yī)?；鸢踩闹黧w責任。加大對管理規(guī)范、服務優(yōu)質、遵紀守法定點機構的宣傳力度，樹立先進典型，營造轄區(qū)內信用監(jiān)管知法守法的良好氛圍。

??十一、實施日期

??本辦法自2023年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。2023年度為試運行，2024年度正式運行。

??附件：

??1.楊浦區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用承諾書

??2.楊浦區(qū)定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理評價指標

??3.楊浦區(qū)定點長護險機構醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理評價指標

??4.楊浦區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理信用評價結果告知書