??長期護理保險作為老齡化社會的一項重要保障制度探索，經(jīng)過兩年的試點運行，切實減輕了群眾的經(jīng)濟負擔，提供方便高效的護理服務，取得了顯著進展。根據(jù)中共中央國務院《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》要求，積極推進健康中國建設，健全以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機結(jié)合，多層次養(yǎng)老服務體系。依托市醫(yī)保局關(guān)于深化長期護理保險試點的決策部署，結(jié)合長寧區(qū)實際情況，區(qū)醫(yī)保局堅持以人民為中心的發(fā)展思想，秉承“腳踏實地、全力以赴”的工作理念，持續(xù)提升群眾獲得感和滿意度。2020年將從優(yōu)化申請受理、完善需求評估與合理制定計劃三方面入手，著力進行改革探索，持續(xù)推動本區(qū)的長期護理保險事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

??一、工作目標

??（一）根據(jù)市醫(yī)保局關(guān)于“控制總量、消化存量、提高質(zhì)量”的長護險工作要求，區(qū)醫(yī)保局著力在服務人數(shù)和費用結(jié)算兩方面進行合理控制，力爭將服務對象總量控制在合理范圍內(nèi)的同時，讓參保老人享受到更優(yōu)質(zhì)的長護險服務。

??（二）建立長寧區(qū)長期護理保險區(qū)級信息管理平臺“長寧長護云”，實現(xiàn)一體化系統(tǒng)管理。

??（三）形成具有長寧特色的長期護理保險工作模式，逐步探索本區(qū)的長期護理保險行業(yè)管理標準和星級考核體系。

??二、工作任務

??（一）加強源頭治理，完善機制流程

??1.把好入口關(guān)。區(qū)醫(yī)保局聯(lián)手區(qū)衛(wèi)健委，調(diào)整本區(qū)的長護險受理機構(gòu)。本區(qū)的長護險需求評估受理機構(gòu)，由各街鎮(zhèn)的社區(qū)事務受理中心調(diào)整到本區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

??完善申請人在提出評估需求時，需出示的申請材料（最近一次的出院小結(jié)、門診就醫(yī)記錄冊或殘疾證復印件等）、簽署誠信承諾書，并如實填寫本區(qū)的長護險需求申請自評表，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心全面把好預審關(guān)和入口關(guān)。（責任部門：區(qū)醫(yī)保局，配合部門：區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)民政局）

??2.把好評估關(guān)。進一步嚴格把握評估標準，優(yōu)化評估質(zhì)量管理、發(fā)揮行業(yè)管理部門作用，加強對評估全過程的質(zhì)量監(jiān)控，建立預評估制度標準與評估結(jié)果糾錯機制，嚴格把好評估關(guān)。（責任部門：區(qū)衛(wèi)健委，配合部門：區(qū)醫(yī)保局，配合單位：復寧）

??3.把好服務關(guān)。堅持護理計劃制定的專業(yè)化、標準化和規(guī)范化，將本區(qū)的長護險護理計劃由原來的護理機構(gòu)制定，調(diào)整為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科團隊執(zhí)業(yè)護士上門制定，完成與參保老人的確認后，交由各定點護理機構(gòu)執(zhí)行。在引導長期護理專業(yè)化發(fā)展的同時，實現(xiàn)計劃制定與醫(yī)療措施一致、護理服務與質(zhì)控管理整合。（責任部門：區(qū)衛(wèi)健委，配合部門：區(qū)醫(yī)保局，配合單位：各護理機構(gòu)）

??4.把好宣傳關(guān)。建立并實施本區(qū)護理服務機構(gòu)對外宣傳的備案制度，區(qū)醫(yī)保局以“不打招呼、直奔現(xiàn)場”的工作方式，增強針對性和實效性，將長護險的政策宣傳與專項治違結(jié)合起來，進一步規(guī)范各機構(gòu)的對外宣傳行為。（責任部門：區(qū)醫(yī)保局，配合部門：區(qū)民政局、各街鎮(zhèn)）

??通過調(diào)整受理機構(gòu)、把握申請標準、完善流程機制、體現(xiàn)責任擔當，把好關(guān)、守好門，合理控制本區(qū)長護險服務對象的總量。

??（二）梳理違規(guī)案例，加大監(jiān)管力度

??1.加強對重點人群的數(shù)據(jù)分析。匯總本區(qū)2019年長護險復評人員信息，按照各護理機構(gòu)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對頻繁申請復評的參保人和提供服務的護理機構(gòu)進行排序，排名靠前的重點檢查。對查實的違規(guī)問題，梳理并形成典型案例，除追款和罰款外，進行全區(qū)通報批評。（責任部門：區(qū)醫(yī)保局，配合部門：區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)民政局，配合單位：各護理機構(gòu)）

??2.加強對服務機構(gòu)的監(jiān)管力度。加強對服務機構(gòu)的日常監(jiān)管，并依托第三方機構(gòu)對護理服務加大抽樣調(diào)查的力度，如發(fā)現(xiàn)參保人的復評，是由護理機構(gòu)服務人員引導而發(fā)生的，約談機構(gòu)負責人，暫停服務人員費用結(jié)算3個月。后續(xù)仍整改不力的，暫停護理機構(gòu)新增服務對象3個月。（責任部門：區(qū)醫(yī)保局，配合部門：區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)民政局，配合單位：各護理機構(gòu)）

??通過監(jiān)管通報與暫停新增的機制，震懾長護險服務機構(gòu)違規(guī)引導參保人反復申請復評，調(diào)整評估等級的行為，營造本區(qū)風清氣正的長護險運行環(huán)境。

??（三）建立信息平臺，實現(xiàn)系統(tǒng)管理

??加強資源整合，依托第三方機構(gòu)，建立本區(qū)長護險區(qū)級信息管理平臺“長寧長護云”，通過信息系統(tǒng)對受理評估、護理服務、數(shù)據(jù)展示和分析匯總的各環(huán)節(jié)控制，實現(xiàn)各參與主體的共享交換機制。（責任部門：區(qū)醫(yī)保局，配合部門：區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)民政局）

??（四）探索行業(yè)管理，建立考核標準

??借鑒社會辦醫(yī)療機構(gòu)星級評審的管理辦法，從長護險服務機構(gòu)的依法執(zhí)業(yè)、行政管理、業(yè)務管理和服務質(zhì)量等方面進行綜合評價。將超出長護險服務范圍、不正當競爭、虛假宣傳等違規(guī)行為納入考核體系，對長護險服務機構(gòu)進行規(guī)范化引導，探索建立本區(qū)的長護險行業(yè)管理模式和標準。（責任部門：區(qū)醫(yī)保局，配合部門：區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)民政局）

??（五）加大宣傳力度，正確引導認識

??全面推進政策宣傳工作，以“醫(yī)保政策社區(qū)課堂”為抓手，進社區(qū)開展宣講。以“上海長寧”、“長寧醫(yī)保”以及各街鎮(zhèn)的微信公眾號等新媒體加大政策宣傳力度，通過線上與線下不同載體的正面宣傳和解讀，讓老百姓知曉政策、認知政策、享受政策，減少無序的盲目申請，引導長護險市場健康發(fā)展。（責任部門：區(qū)醫(yī)保局，配合部門：各街鎮(zhèn)，配合單位：各護理機構(gòu)）

??三、實施步驟

??（一）部署啟動階段（3-5月）

??1.落實受理機構(gòu)調(diào)整工作。

??2.梳理、匯總、分析本區(qū)的長護險數(shù)據(jù)信息，制定長護險總控方案。

??3.籌建區(qū)級長護險信息管理平臺。

??4.化新冠疫情危機為契機，完善制定本區(qū)長護險調(diào)整工作方案、宣傳備案制度等，理順各護理服務機構(gòu)的長護險工作流程。

??（二）組織落實階段（6-9月）

??1.落實護理計劃調(diào)整工作。

??2.落實本區(qū)長護險居家服務機構(gòu)和人員總控考核方案。

??3.運作并完善區(qū)級長護險管理平臺，計劃部署平臺二期目標。

??4.組織開展區(qū)域內(nèi)長護險服務機構(gòu)的專項培訓、監(jiān)管與考試。

??5.委托第三方機構(gòu)加大抽樣調(diào)查的力度，匯總調(diào)查結(jié)果。

??（三）處理總結(jié)階段（10-12月）

??1.對整改不力的長護險服務機構(gòu)采取約談法人、暫停新增等工作方法，合理控制服務人數(shù)。

??2.有效運作區(qū)級長護險管理平臺，達到申請、評估、服務的系統(tǒng)化管理。

??3.形成長寧模式，優(yōu)化工作機制。

??四、工作要求

??（一）高度重視，加強組織領(lǐng)導

??充分發(fā)揮并運用好本區(qū)長期護理保險試點工作聯(lián)席會議制度優(yōu)勢，定期召開聯(lián)席工作會議，協(xié)同推進本區(qū)的長期護理保險試點工作。

??（二）壓實責任，推動深入整改

??不折不扣落實主體責任和監(jiān)管責任，層層傳導壓力、壓緊壓實責任，形成區(qū)級層面與各長護險服務機構(gòu)全面推動長護險專項整改、共同擔責的工作局面。

??（三）聚焦任務，確保取得實效

??認真組織謀劃、多措并舉推進、研究突出問題、緊抓目標任務，提高老百姓對長護險的認知度，提高評估等級的準確度，提高護理服務的專業(yè)度。

??（四）及時總結(jié)，完善工作機制

??通過對各項工作完成情況的評估，總結(jié)經(jīng)驗，探索本區(qū)的長期護理保險工作成效，完善工作機制，推動長期護理保險試點成果轉(zhuǎn)化為工作模式，不斷提升工作水平。

??附件：2020年長寧區(qū)長期護理保險試點任務清單

??上海市長寧區(qū)醫(yī)療保障局

??2020年4月15日